病理生理学-DIC

第九章 播散性血管内凝血,一 概念,播散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC):指机体在某些致病因子的作用下 ，凝血因子 和血 小板被激活，大量促凝物质入血，导致微循环中广泛的微血栓形成和继发性纤溶亢进为特征的病理过程。,二 弥散性血管内凝血的原因和发病机制,（一）原因,引起DIC最常见的原因为感染性疾病，其次是创伤、产科意外、肿瘤等。,（二）发病机制, TF+ 胶原 Ca2+ K a TF+ a Ca2+ PL a a Ca2+ a Ca2+ PL PL a PL Ca2+ a a a a CLa,1、外源性凝血系统被激活,损伤的组织细胞释放组织因子(tissue factor,TF)是外源性凝血系统被激活的始动因素。,TF是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白，人体大多数组织细胞和恶性肿瘤细胞均可合成，正常人体血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞不表达，但在感染、炎症等情况下可诱导表达。,组织损伤TF入血与因子结合TF+a复合物因子（）因子活化凝血酶原活化,2、内源性凝血系统被激活,内源性凝血系统的启动因子是因子。,因子与带负电荷的表面接触后被活化。,因子与带负电荷的物质接触后，其精氨酸残基的胍基立体构型发生改变，使通常情况下被掩盖的丝氨酸残基暴露， 因子被活化并表现出丝氨酸蛋白酶活性。,羊水、转移的癌细胞、细菌、病毒及其它异物颗粒均可通过表面接触活化因子。,各种原因引起血管内皮细胞受损，内皮下胶原纤维暴露，是表面接触活化因子的最经典方式。,3、血细胞大量破坏，血小板被激活,血小板在DIC的发生发展中具有十分重要的作用。,胶原、凝血酶、ADP、PAF、TXA2等血小板表面相应受体G蛋白介导的信号传导途径血小板内产生cAMP、IP3、DG等第二信使血小板膜糖蛋白GPb/a复合物激活 GPb/a可作为纤维蛋白原受体纤维蛋白原在血小板与血小板之间搭桥使血小板聚集并活化活化的血小板暴露出磷脂酰肌醇和磷脂酰丝氨酸等带负电荷磷脂为凝血因子的活化提供磷脂表面,活化的血小板伸出伪足插入纤维蛋白网，靠肌动蛋白收缩，加固凝血块,通过网罗钙离子使磷脂酶A2活化，分解膜磷脂产生TXA2等加速血小板聚集和释放反应、促进血小板活化。,4、大量促凝物质入血,各种蛋白酶、蛇毒毒素、异物颗粒等。如急性坏死性胰腺炎导致大量胰蛋白酶入血可直接活化凝血酶,三 影响DIC发生发展的因素（DIC的诱因）,1、单核吞噬细胞系统功能受损,吞噬坏死组织、异物、过多的凝血因子等。,细菌、病毒、坏死组织可使其功能封闭，促进DIC发生,实验证据：全身性Shwartzman反应：给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在第二次注射后很快发生DIC。,2、血液凝固的调控失调,凝血与抗凝血动态平衡遭到破坏。,主要的抗凝血物质：,（1）蛋白C：由肝脏合成，凝血酶使其活化，活化的蛋白C 可灭活a、 a,（2）蛋白S: 血管内皮细胞、血小板合成，辅助蛋白C发挥作用。,（3）血栓调节蛋白（TM): 存在于血管内皮细胞膜上。与凝血酶结合后降低其凝血活性，增强其活化蛋白C 的功能。,（4）抗凝血酶：由肝脏合成，灭活丝氨酸蛋白酶。,（5）组织因子途径抑制物(TFPI): 抑制a、a因子,3、肝功能严重障碍,蛋白C、抗凝血酶主要在肝脏合成，凝血因子的灭活也在肝脏进行。,4、血液高状态 妊娠中晚期血液凝固性增高，高渗性脱水引起的血液浓缩，酸中毒等。,5、微循环障碍,休克、酸中毒引起微循环淤血。,四 DIC的分期和分型,1、高凝期 特征是凝血系统被激活，微循环中大量微血栓形成。,2、消耗性低凝期 特征是凝血因子和血小板消耗性减少，血液呈低凝状态，出现出血表现,3、继发性纤溶亢进期：特征是纤溶系统被广泛激活，血液处于极度低凝状态，出血表现十分明显。,（一）分期,tPA 凝血酶 K 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） FDP,FDP的定义：是纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成的具有抗凝血作用的多肽碎片。,FDP的抗凝活性： 抑制纤维蛋白单体聚合具有抗凝血酶活性抑制血小板的粘附、聚集和释放反应。,（二）分型,1、按DIC发生快慢,亚急性型,慢性型,急性型,2、按机体的代偿情况,过度代偿型,代偿型,失代偿型,五 DIC机体的功能代谢变化（即DIC的临床表现）,（一）出血,多部位出血倾向：皮肤淤斑、淤点，呕血，便血，牙龈出血，鼻出血，泌尿生殖道出血等。,引起出血的机制：,1、凝血因子和血小板消耗性减少,2、纤溶系统的激活,3、FDP的抗凝血作用,鱼精蛋白副凝实验（“3P”实验）,D-二聚体实验：specific test for DIC,（二 ）器官功能障碍,DIC患者死后尸检发现，微血管内有不同程度的微血栓形成，典型的为纤维蛋白性为血栓，亦可为血小板血栓。若有明显纤溶亢进者，病检可无微血栓。,肾内DIC 急性肾功能衰竭,肺内DIC 急性呼吸衰竭,肝内DIC 急性肝功能衰竭,肾上腺皮质内DIC 华-佛综合症,垂体内DIC 席汉综合症,脑组织内DIC 脑组织缺血坏死、脑溢血等,（三 ）休克,DIC和休克常互为因果，形成恶性循环。,DIC引起休克的机制：,（1）微血栓阻塞微循环，回心血量减少,（2）广泛出血使血容量减少,（3）心肌内DIC , 心输出量减少,（4）激肽、补体系统的活化，血管活性物质生成增多,凝血系统 因子 纤溶酶原激活物前体 激肽释放酶原 a 激肽释放酶 纤溶酶原激活物 凝血酶 激肽原 激肽 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 FDP C1 C1 C3 C3,纤溶系统,激肽系统,补体系统,（四）贫血,DIC引起的贫血是一种特殊类型的贫血，即微血管性容血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia),概念：DIC时微血管内形成纤维蛋白网，红细胞通过纤维蛋白网孔时，可粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，在血流的冲击下引起红细胞破裂，由此而引起贫血。,血涂片镜检可见一些特殊形态的红细胞，称 为裂体 细胞。呈盔形、星形、新月型。又称为红细胞碎片。,六 DIC防治的病理生理基础,1、防治原发病,2、改善微循环,扩充血容量,解除血管痉挛 （多巴胺）,3、重建凝血与纤溶的动态平衡,（1）抗血小板治疗,阿斯匹林：通过已酰化作用不可逆地抑制花生四烯酸代谢途径中的血小板环氧化酶活性，从而阻断TXA2的生成。, 潘生丁（双嘧达莫）,（2）抗凝治疗,肝素,华法林：干扰维生素K在肝脏合成凝血因子。,（3）降低血液粘度的物质,低分子右旋糖苷（剂量为：6的右旋糖苷40溶液每次500ml，每日12次静脉滴注。,抗凝血酶：,蛋白C（PC）:,加贝脂（脉酸脂）：是一