围产期止血药的合理应用

围产期止血药的合理应用,2013年5月13日,背 景产后出血原因及治疗止血药物的分类与比较妊娠期血栓栓塞性疾病结 论,内容提纲,据世界卫生组织（WHO）报道：“每一个孕产妇死亡或危及生命的并发症的背后，都有一个故事，了解这些故事所汲取的教训有助于避免这样结果的发生。”,背 景,HongKong Med J,2010,16(1):18-24.,背 景,泰姬陵,子宫收缩乏力约占70-90%软产道撕裂约占20%胎盘残留或滞留占10%凝血功能障碍只占1%左右,产后出血的原因,产后出血预防与处理指南（草案）中华妇产科杂志 2009,促进子宫收缩1、直接按摩子宫，刺激子宫收缩，可达到立竿见影之效；2、药物促进子宫收缩：催产素、麦角新碱、前列腺素及时取出胎盘；及时缝合软产道裂伤；会阴血肿切开，取出血凝块；压迫止血补充凝血因子，输入新鲜血、血小板、纤维蛋白或凝血酶原复合物，改善凝血功能,止血治疗,产后出血预防与处理指南（草案）中华妇产科杂志 2009,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子若发生弥散性血管内凝血（DIC）按DIC处理其他血液疾病在针对疾病的病因治疗的基础上可加用一定的止血药物,产后出血凝血功能障碍的处理,产后出血预防与处理指南（草案）中华妇产科杂志 2009,促进凝血系统功能的止血药 常用的有蛇毒血凝酶、维生素K和酚磺乙胺等凝血因子制剂 常用的有冻干人凝血因子 、凝血酶原复合物、凝血酶和冻干人纤维蛋白原等抑制纤维蛋白溶解系统的止血药(也称抗纤溶剂) 常用的有氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶和氨基己酸等作用于血管的止血药 常用的有垂体后叶素局部止血药 如氧化纤维素、吸收性明胶海绵和醛基纤维素等，仅用于外伤或手术后渗血的局部止血,常用止血药物按照作用机制分类,陈勤奋.常用止血药物的合理应用.上海医药.2009,30(9):394-395,正常血液凝固过程,外源性,内源性, Ca2+,a,a,Ca2+, a, Ca2+ PF3,a,组织损伤释放,凝血酶原,凝血酶, Ca2+PF3,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白,凝血酶,难溶性纤维蛋白,a,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,胶原,HMWK,蛇毒血凝酶,FXA,PF3,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,FXA,黄仲义,白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比,中国新药与临床杂志,2005,24,血凝酶分类概述,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的N末端氨基酸序列测定结果结果不同,氨基酸顺序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15巴曲酶 V I G G D E C D I N E H P F L类凝血酶 V I G G D E C N I N E H R F R氨基酸顺序号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30巴曲酶 A F M Y Y S P R Y F C G M类凝血酶 V A R Y H S R S R T F R C G G,测定结果表明：两种药品的主成份巴曲酶与类凝血酶的N末端30个氨基酸顺序在第8、13、15、16、17、18、20、21、22、23、25、26、27、30共14个位点氨基酸不同，证明白眉蛇毒血凝酶与血凝酶虽然有一定程度的同源性(68%)，但是从根本上说两者是完全不同的2种物质。,黄仲义，白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比，中国新药与临床杂志，2005年7月第24卷，第七期,黄仲义,白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比,中国新药与临床杂志,2005,24,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的作用机理不同 巴曲亭中的矛头蝮蛇巴曲酶作用于纤维蛋白原，先释放纤维蛋白肽A，再释放纤维蛋白肽B，促进纤维蛋白多聚体和可溶性纤维蛋白多聚体 FXA在血管破损处可激活凝血X因子，进而加速和巩固血管破损区血小板止血栓的形成。 白眉蛇毒血凝酶中的类凝血酶作用纤维蛋白原，优先释放纤维蛋白肽B，经过一段延滞期后才是纤维蛋白肽A的释放。失去了纤维蛋白肽B的纤维蛋白，其释放纤维蛋白肽A的速度降低，从而影响纤维蛋白单体的聚合，使形成的凝块更为脆弱。,符民桂，蛇毒类凝血酶的研究进展，血栓与止血杂志，1996年第2卷第3期,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶的安全性不同 巴曲亭仅在出血部位加速和巩固生理性止血机能，在正常血管内不会形成血栓。 白眉蛇毒血凝酶大剂量时由于其较强的去纤维蛋白原作用，有降低维蛋白原水平、导致出血的可能。有文献报道，白眉蛇毒提取物可激活因子，有导致血管内凝血（DIC）的危险。,巴曲亭与白眉蛇毒血凝酶区别,许伟国,白眉蝮蛇毒有效成分促凝血作用的药理研究, 中国医药工业杂志,1993,24(10),常用止血药物按照作用机制分类,2003年以前新西兰不良反应监测中心 (CARM )共收到9个涉及氨甲环酸不良反应的报道，其中包括一例致命性肺栓塞病人和一例颅骨出血随后发生静脉窦血栓的病人。还有个案报道，氨甲环酸治疗凝血障碍性疾病并发深静脉血栓，治疗月经过多并发脑动脉血栓及治疗胃出血并发心肌梗死的病例。,常用止血药物按照作用机制分类,又称催生针，是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者产科用法：5-10U稀释5-10ml后宫肌多点注射,作用于血管的止血药垂体后叶素,常用止血药物按照作用机制分类,陈勤奋.常用止血药物的合理应用.上海医药.2009,30(9):394-395,围生期由于病理生理改变，易出现深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT）,静脉血栓栓塞（venous thromboembolism , VTE）肺栓塞 (pulmonary thrombombolism,PE)的发病率均为 0.01%-0.04%, 若发现不及时或处理不当 , 则有 20%30%的患者发生猝死，是孕产妇死亡的常见原因血栓前状态(prethrombotic state, PTS)既往称血液高凝状态(hypercoagulable state, HCS)，指先天或获得性因素使机体易于形成血栓的凝血系统功能紊乱状态,这种状态尚未达到形成血栓的程度,或形成的血栓正处于溶解阶段,妊娠期血栓栓塞性疾病,钟梅 . 妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧 广州医学院，2009：65-71,凝血因子，增加。抗凝蛋白S减少以及由于子宫的的压迫而加重的下肢静脉曲张，均诱发血液易凝。外科手术是血栓形成的常见的危险因素，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成,妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症（VTE）的高危因素,8Sabrina D. Craigo.Emily R. Baker PJ. Weiner etal.Medical Complicationgs in Pregnancy.妊娠合并并症.杨慧霞等译.北京:人民卫生出版社,2006:301-324,产后出血、输血剖宫产或阴道手术助产 子宫破裂产后应用止血药 产后雌激素退乳 OHSS（卵巢过度刺激征）,妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症（VTE）的高危因素,钟梅 . 妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧 广州医学院，2009：65-71,1、产后出血子宫收缩乏力约占70-90%，应促进宫缩止血；2、产后应用止血药是妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症（VTE）的高危因素；3、在妊娠特殊的生理状况下，过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。因此，应减少氨甲环酸等抗纤溶剂的滥用。4、产后出血孕妇大量输血浆、输液可造成稀释性血小板减少。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，此时可使用蛇毒血凝酶（立芷血和巴曲亭）同时输入浓缩的血小板。,结 论,1YW Leung, CW Lau, KC Chan, etal.Clinical characteristics and outcomes of obstetricpatients admitted to the Intensive Care Unit:a 10-year retrospective reviewJHongKong Med J , 2010, 16 (1) :18-24.2产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华妇产科杂志 2009，22（7） 3陈勤.常用止血药物的合理应用.上海医药.2009,30(9):394-3954黄仲义,白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比,中国新药与临床杂志,2005,245符民桂，蛇毒类凝血酶的研究进展，血栓与止血杂志，1996年第2卷第3期6许伟国,白眉蝮蛇毒有效成分促凝血作用的药理研