类风关节炎2005

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis),制作单位：中医康复科制作教师：李天江主讲人： 李龙兴,概念类风湿关节炎（ RA ）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、周围多个关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。,1858年由英国医生Garrod 首先提出RA这一名称。同年，Bi Frank在该病患者血清中发现了类风湿因子正式将本病确定为类风湿关节炎。其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现,是一种发病原因不明的全身性疾病。,流行病学 发病情况: 遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率大约0.32% -0.36%。可发生于任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。女性多于男性，男：女为1：2-3。,病因目前病因不明，但与遗传因素、易感性有关系，大部分人有HLA-DR4阳性诱因：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等。,1、感染因子（细菌、病毒）可以通过多种途径影响病情进展：1）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；2）活化B淋巴细胞；3）活化T淋巴细胞和巨噬细胞，释放细胞因子；,2. 遗传 同卵双生子皆患病为30%-50%，而异卵双生子为5%左右。HLA的研究也表明RA与遗传有关。 RA与HLA-DR4有相关性，在RF阳性的病人中，HLA-DR4占6070%，而RF阴性的患者则以HLA-DR1多见。 进一步研究发现，RA病人等位基因编码的HLA-DR4某些亚型链第三高变区（第7074）氨基酸序列有共同分子簇（抗原决定簇），它被称为RA表位，可能是RA易感者的遗传基础。,3. 其它因素内分泌：女性多发，怀孕期间、口服避孕药可减轻RA的严重程度，甚至可防止发病；应用糖皮质激素能抑制本病等。内分泌因素对RA似有一定影响。免疫：RA是一种自身免疫性疾病。,发病机制T细胞激活及免疫介质释放，产生免疫反应；细胞间相互作用使B细胞、浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白RF，引起免疫复合物沉积于滑膜，激活补体产生多种过敏毒素。RF滑膜存在多种细胞活性物质，促进病变的发展。,病理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下结节（血管炎）,滑膜炎表现突出，其特点为：1.衬里细胞层增厚 正常的滑膜衬里细胞仅由1-2层细胞组成，而在RA，可增至8-10层细胞。2.间质层大量炎症细胞侵润 正常滑膜间质仅有少量细胞成分，侵润细胞主要为淋巴细胞，并以T细胞为主。3.微血管的新生 新生的血管主要为毛细血管及高柱状内皮的毛细血管后微静脉。4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原 RA滑膜内几乎所有的各类细胞均表达MHC-类分子，其表达水平显著高于正常人的滑膜。5.血管翳的形成最终导致软骨和骨组织的破坏,临床表现,前驱症状：几月到几周的乏力、纳差、低热,体重减轻等。关节症状：1、关节痛：游走性、对称性、持续性的多关节肿痛。关节受累常从四肢远端的小关节开始，再累及其它关节，近側指间关节常发病，呈梭形肿大。2、晨僵： 95%晨僵程度和时间常与疾病的活动程度一致 。3、关节肿：软组织炎症引起，见于腕、掌指、近端指间关节、膝关节，无远端指间关节，远端关节多为骨性关节炎等4、关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。5、特殊关节：颈椎小关节；肩、髋关节；颞颌关节。6、关节功能障碍：关节肿痛、畸形引起功能异常。,RA功能状态分级,I 级：功能状态完好，能完成日常任务而无困难。级：能从事正常活动，但有一个或多 个关节活动受限或不适。级：只能胜任一小部分或完全不能胜 任一般职业性任务或自理生活。级：大部分或完全丧失能力，病人需 卧床或依靠轮椅，很少或不能自理生活。,关节外症状：有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发干燥综合征多见；主要发生于RF(+)和严重患者。1、不规则发热，贫血及脉搏增快。2、类风湿结节：特异皮肤表现。占据10-30%，多发于关节隆突部位，提示疾病处于严重的活动阶段。3、类风湿血管炎：发生在任何系统，可出现缺血坏死。3、多系统多器官损害：（1）肺：纤维化、胸膜炎、结节样改变（2）心包炎或心瓣膜疾病（3）肾：药物（抗风湿药物、非甾体抗炎药）引起或淀粉样变（4）神经系统：脊髓受压、腕管综合征（5）血液系统：Felty综合征（伴脾大、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少）（6）消化系统：药物引起上腹部不适，黑便等（7）干燥综合征：累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。,腕管综合征:腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡（nao）侧遶麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。,实验室和其他检查血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。,1、血常规和血沉：1）轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期。3）PLT：在疾病活动期。4）ESR：活动期；观察滑膜炎活动性和严重性的指标；本身无特异性。2、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。3、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。 RA患者RF阳性率约70% 80%。滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标。,RF相关问题：其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现阳性。5正常人也可以出现低滴度，主要看类风湿性标志性抗体ACA抗体(抗环瓜氨酸肽抗体)他阳性就是类风湿。5、抗核抗体：部分患者可阳性。滴度一般低于SLE。6、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞2000-75000106/L，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。8、影像学检查：CT、MRI。,8、线检查： 常规做双手+双足+胸片，对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。双手线片最有价值。关节X线分4期：I 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。,诊断诊断标准(1987年美国风湿病学院).晨僵至少小时（至少6周）.3个或3个以上关节肿（至少6周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿（至少6周）.对称性关节肿（至少6周）.皮下结节.手线片改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。.阳性符合其中条或4条以上即可确诊,鉴别诊断强直性脊柱炎银屑病性关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮风湿性关节炎,1、强直性脊柱炎：多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型线改变，血清RF阴性，90%HLA-B27(+)。2、银屑病性关节炎：银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。3、骨关节炎：多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、 RF常阴性。,4、系统性红斑狼疮： 因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清抗核抗体多阳性，补体水平常下降。5、风湿性关节炎： 风湿热临床表现之一，与A组乙型溶血性链球菌感染后发生的变态反应和自身免疫有关，多见于青少年，发病前有咽痛、发热，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，一般无晨僵、关节畸形，部分患者有心脏炎、心瓣膜病变。抗O滴度升高， RF常阴性。,判断RA活动期,有多种方法，较简单的方法：3个或3个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的至少2条：1、晨僵1h或超过1h2、血沉超过28mm/h3、CRP升高4、关节压痛数为5个或5个以上,RA临床缓解标准,1、晨僵15分钟2、无疲乏感3、无关节压痛4、无关节痛，关节活动时无痛5、关节或腱鞘无软组织肿胀6、血沉：男20mm/h，女30mm/h以上至少5项，持续至少2月。 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解。,治 疗 RA至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。治疗目的： 控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质量。治疗措施：一般治疗；药物治疗；外科手术治疗。,一般治疗：适用于所有RA1、急性炎症期加强关节局部制动及休息2、急性期过后加强关节功能锻炼3、理疗及针灸4、对症治疗及处理各种夹杂症药物治疗： 因RA患者自然经过不一，病情轻重不等，病变分期早晚各异，故在制定治疗计划时，应因人而异，选择用药应强调个体化,总的治疗药物有以下几类：1、非甾（zai）体类抗炎药(NSAIDs)：又称第一线药物，具有抗炎，止痛、解热及抑制血小扳聚集的作用，适用于所有有活动性关节炎的RA患者，单用或与第二线药物短期并用， 但本类药物对RA的基本病变过程不产生重要影响。(1)阿斯匹林：2-6g日，分3次餐后服。(2)消炎痛：25mg 3日消炎痛缓释剂50-75mg 2日(3)布洛芬：02-04 4日。(4)洛索洛芬：60mg 3日(5)萘普生：375mg 2日(6)炎痛息康：20mg 1日(7)消炎痛栓：60-100mg肛入1晚。 NSAIDs药物的副作用：头痛，头昏，肝肾功能受损，消化道反应(恶心，呕吐、消化道溃疡和出血)，高血压，水、钠潴留，药物过敏以及骨髓抑制和对凝血机制的影响等,2、改变病情的抗风湿药(DMARDs)，又称第二线药物：DMARDs具有影响炎症进程，控制疾病进展，甚至诱导完全缓解的作用适用于关节病变无明显破坏性改变者，几个月开始生效这类药物包括：(1)青霉胺：0125日，一周后增至025日服2-3个月开始显效，高等作用在6个月左右，疗程1-2年。(2)金诺芬：3mg,1日，2周后增至3mg2日，疗程在1年以上。(3)羟氯喹：02tid (4)柳氮磺胺吡啶：10 2日，维持半年-1年。(5)雷公藤：各地制剂不一，可参照具体情况选用； 这类药物总的副作用：过敏反应(高热，皮疹等)，胆汁淤积性肝炎、肾脏受损(蛋白尿、血尿、肾病综合征)，味觉减退、视网膜病交、心脏传导阻滞及腹泻等,3、第三线药物：即免疫抑制剂，对第一，第二线药物无效者，可考虑使用。 目前使用的药物有：(1)MTX及cycrosporin A (2)硫唑嘌呤(3)CTX上述药物的使用方案见另文现在都用来氟米特代替MTX，LfT，10-20mg qd4、糖皮质激素：不作为治疗RA的首选和主要药物，但当RA患者在病程中出现某些表现时，可短期应用，主要起“桥梁”作用。 适应症有：严重的活动性关节炎，伴有持续性发热及明显全身症状，经非甾类药物治疗几个月无效者；多浆膜炎(心包或胸膜炎)；虹膜炎；严重的血管炎及Feltys综合征RA伴白细胞、血小板下降及脾大)5、关节腔内药物治疗：长期关节腔积液或慢性滑膜囊肿可于曲安奈德5-10mg，或倍他米松1-2mg关节腔内注射(短期内不得超过三次),手术治疗： 包括滑