临床常见咳嗽病因诊治1

1,临床常见咳嗽病因诊治,赵一菊,2,目录,咳嗽分类与诊治现状急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽的病因和治疗,3,咳嗽的定义,咳嗽是机体的一种防御性生理反射亦是呼吸系统疾病的常见症状有利于清除呼吸道分泌物和有害因子频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响，甚至导致一系列并发症。,4,咳嗽的分类,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,5,咳嗽原因的分类,不同性质和病程的咳嗽：不同的病因分布特点干咳:非感染性疾病多见，如咳嗽变异型哮喘，嗜酸细胞性支气管炎等。湿咳:感染性疾病多见，如支气管扩张、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等。急性咳嗽：普通感冒及急性支气管炎最常见亚急性咳嗽：感染后咳嗽最常见慢性咳嗽：独特的病因谱,品,6,慢性咳嗽的诊治现状,严重影响生活质量特殊的病因分布,大量的误诊误治： 慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎，反复各种检查，大量抗生素的使用,7,慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方,等.广州呼研所，2006,平均年龄 43.3岁平均患病时间 3年平均就诊医疗机构数 2.7平均就诊达次数 18胸片检查 100%曾诊为“慢支”、“支气管炎” 等 76% 曾用抗生素治疗 92%,8,慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所, 2006,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难 43%长时间焦虑 53%延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40%患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,9,目录,咳嗽分类与诊治现状急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽的病因及治疗,10,急性咳嗽的病因,普通感冒,急性鼻窦炎,变应性鼻炎,急性支气管炎,支气管哮喘,其它,11,普通感冒的治疗,以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物,伪麻黄碱等,解热镇痛药类,第一代抗组胺药,中枢性镇咳药、中成药等,指南推荐首选：感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬,12,抗组胺药的选择,第一代抗组胺药物的代表： 盐酸氯苯那敏（扑尔敏）第二代抗组胺药物的代表： 氯雷他定（开瑞坦）,13,目录,咳嗽分类与诊治现状急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽的病因及治疗,14,亚急性咳嗽的病因,15,感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。 暂无特异性临床症状和客观检查指标，属于排除性诊断,感冒后咳嗽,16,临床特征,咳嗽性质：多为刺激性干咳，偶咳少量 白色粘痰。咳嗽时相：多在白天，有时睡前咳嗽。伴随症状：常无既往病史：常有感冒后咳嗽的类似病 史，但间歇期无咳嗽。痰细胞学检查：常有中性粒细胞%增高。咳嗽敏感性：常增高,17,感冒后咳嗽发病机制,感染,气道非特异性炎症,感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚,感染,气道上皮损伤脱落,上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放,刺激咳嗽感受器,发生在感冒症状消失后因此与病毒感染本身无直接关系,18,感冒后咳嗽的治疗,病毒,细菌,气道炎症,血管充血,上皮脱落,N未梢暴露,粘膜水肿,炎症细胞,炎性介质,咳嗽感受器,减充血剂,抗组胺药,咳嗽,止咳药物,常为自限性，抗菌药物无效,19,感染后咳嗽的治疗,常为自限性，可以自行缓解.1.一般不推荐应用抗生素2. 短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体 拮抗剂等，或相应的复方制剂，如惠菲 宁，阿斯美等。3.溴化异丙托品，个别报导有一定的疗效。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,20,目录,咳嗽分类与诊治现状急性咳嗽病因和治疗亚急性咳嗽病因和治疗慢性咳嗽的病因及治疗,21,慢性咳嗽的划分,X线检查伴随症状,无明显病变,无明显症状,明显病变,明显症状,22,慢性咳嗽的定义,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一或主要症状胸部X线无明显异常,23,慢性咳嗽病因分布,86%,N= 102T= 5397m,PNDs：鼻后滴流综合征，Asthma:哮喘，GER：胃食管反流，ChB：慢性支气管炎,Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,24,Brightling，et al. Am J Respir Care Med 1999,N=91,CPI：感染后咳嗽,25,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志,2006,N=194,EB：嗜酸细胞性支气管炎，PNDs：鼻后滴流综合征，CVA：咳嗽变异型哮喘，GER：胃食管反流，AC：变应性咳嗽,26,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,27,慢性咳嗽，刺激性干咳或咳少量粘痰，无喘息症状。通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,嗜酸细胞性支气管炎,Gibson PG, Lancet 1989,28,嗜酸细胞性支气管炎的治疗,首选吸入中等剂量糖皮质激素，持续应用4-8周以上。症状重者，短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,29,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,30,咳嗽变异型哮喘,特殊类型的哮喘：咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽特征：夜间刺激性咳嗽，多为干咳，对油烟、粉尘、香水等敏感。部分患者有职业接触史胸片检查无明显异常；肺通气功能正常，气道高反应性,31,“气道高反应性”,气道高反应性：哮喘的根本特征定义：对特异性或非特异性气道刺激物（各类型的过敏原、组胺、甲酰胆碱）等呈现过强的反应，主要表现为气道的收缩、痉挛。检测原理：让患者吸入由低到高的不同浓度的雾化刺激物溶液（多为组胺或甲酰胆碱），检测呼气流量下降或气道阻力增加的程度。,32,咳嗽变异型哮喘的诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,33,咳嗽变异型哮喘的治疗,治疗原则与典型的哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,34,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,35,鼻后滴流综征（Postnasal drip syndrome, PNDs),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物直接后流到咽后壁、会厌甚至气管内，或间接刺激咳嗽感受器，从而 导致咳嗽。,36,鼻后滴流综合征临床表现,咳嗽、咳痰、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽也有此类主诉。有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。,37,鼻后滴流综合征的基础疾病,季节性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染性鼻炎真菌性鼻炎普通感冒和副鼻窦炎,38,鼻后滴流综合征的诊断, 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,39,依据病因治疗,（1）非变应性鼻炎（2）血管舒缩性鼻炎（3）非变应性全年性鼻炎（4）普通感冒,首选第一代抗组胺剂和减充血剂或复方制剂。,美国咳嗽的诊断和治疗 ACCP,2006,鼻后滴流综合征的治疗,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,40,变应性鼻炎,鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药,可选用酮替芬等其它抗过敏药、短期口服激素,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,鼻后滴流综合征的治疗,41,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合症胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,42,定义：因胃酸和胃其它内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。机制：食管-支气管反射所致的神经源性炎症是主要机制之一，少数患者与胃酸刺激咽喉或误吸有关,胃食管反流性咳嗽,43,GERC的临床特征,GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%）,赖克方等,广州呼研所,44,咳嗽特征,时相：以日间咳嗽为主性质：多为干咳进食相关咳嗽：餐后、饱食后咳嗽反流相关症状：反酸、嗳气、恶心等。仅部分患者存在，很多患者以咳嗽为惟一症状,45,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效,46,单电极法 双电极法,24h食道pH值监测,47,24h食道pH值监测,正常状态：食管腔内pH4胃酸反流：食管腔内pH4,48,GERC的临床诊断,没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，以下指征者可作为临床诊断线索：,胃-食管反流性咳嗽,（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等常见病因，或按这些疾病治疗效果不佳。,（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。,（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,49,GERC的治疗,饮食和生活习惯的调整。制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂)。胃动力药(吗丁啉)。 疗程3个月以上。,50,其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,51,慢性支气管炎(ChB),定义 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至 少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。 临床 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或 黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 鉴别诊断 需要注意的是，临床上很多其他病因引 起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。,52,支气管扩张症,定义 由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。 临床表现 咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。,53,支气管内膜结核,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,54,支气管内膜结核,55,变应性咳嗽,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,56,临床表现,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。实验室检查通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,57,诊断标准,（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史； 变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性 咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,58,治 疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37 d）口服糖皮质激素。,59,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽,咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在1030。占慢性咳嗽病因的13。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEI。,中国2005,60,临床上常用的ACEI类降压药物,卡托普利（开博通）依那普利（悦宁定）贝那普利（洛汀新）西那普利（抑平舒）培哚普利（雅施达）等,咳嗽副作用的发生率约为19%甚至更高,61,心理性咳嗽,小儿相对常见。典型表现：日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。诊断：排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。主要治疗方法：暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。,心理性咳嗽又称：习惯性咳嗽、心因性咳嗽,62,咳嗽治疗原则,总体来说，咳嗽治疗首先要明确诊断，对因治疗。同时，咳嗽尤其是慢性咳嗽对因治疗不能即刻见效，但持续的咳嗽将显著影响患者的生活质量，需要对症治疗，控制咳嗽症状。当诊断条件不足时，可以进行诊断性治疗以明确诊断。,63,慢性咳嗽病因的解剖分布,呼吸系统消化系统耳鼻咽喉心血管系统,64,咳嗽感受器的分布部位,Cough ReceptorsGN Glossopharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve,TN,65,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定,慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,66,慢性咳嗽辅助检查需注意,咳嗽的诊断与治疗指南(草案)于2005年11月,咳嗽8周，胸片无明显病变,病因诊断,辅助检查由易到难,由常见病到少见病,避免大撒网式检查,减少病人医疗支出,67,病因诊断程序的原则,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂，先常见病，后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查,68,慢性咳嗽病因诊断程序,69,咳嗽的治疗,镇咳治疗 咳嗽剧烈的干咳患者祛痰治疗 痰液较多不易咳出者,病因治疗,对症治疗,70,镇咳药物,分类周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受器中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器,71,中枢性镇咳药分类,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可 待因等，具有十分明显的镇咳作 用，由于具有成瘾性，仅在其他 治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如右 美沙芬等，临床应用十分广泛。,72,外周性镇咳药,喷托维林（咳必清）25 mg tid苯丙哌林（咳快好）20 mg tid那可丁 （阿斯美）异哇琳类生物碱,73,咳嗽治疗原则,首先要明确病因诊断，对因治疗。严重的咳嗽、咳痰显著影响患者的生活质量，进行对症治疗当诊断条件不足时，可以进行经验性治疗以明确诊断。,74,经验治疗的原则,针对慢性咳嗽的常见病因。痰多或咳脓痰者，可首选抗感染治疗。刺激性干咳者，先考虑非感染因素，如咳嗽变异型哮喘、EB或变应性咳嗽、部分PNDs等。治疗无效时应及时到有条件的医院进行相关检查，以免延误病情。,75,阿斯美的临床应用,76,阿斯美药理作用,77,阿斯美显著改善感冒后咳痰、咳嗽症状,*,*,*,*,*,*,*,p0.05,p0.05,数据来源：内部资料，“比较阿斯美联合酮替酚于抗菌素对上呼吸道感染后咳嗽的疗效分析” 临床研究单位：广州呼吸病研究所,*与治疗前比较p0.05*与治疗前比较p0.01,78,阿斯美慢性咳嗽经验治疗临床研究,研究单位 上海同济大学附属同济医院研究目的： 观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性治疗方法：第一步：阿斯美 2粒，tid 西替利嗪 10mg，qn第二步：强的松 25mg,qd x 1周 有效者普米克都保 200 mg，bid第三步：奥美拉唑 2