诊断学……基本检查法头颈部检查

基本检查法一般检查头颈部检查,讲 授 内 容,基本检查法 视、触、叩、听、嗅一般检查 生命体征、皮肤黄疸、淋巴结 头颈部检查 眼、咽、甲状腺,基本检查法,体格检查（physical examination）是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种方法。,体格检查时应注意： 1.以病人为中心，注意避免交叉感染，右侧2.检查时光线适当，环境温暖安静；手法规范轻柔；被检查部位充分暴露；焐热手及体件。3.力求达到全面、系统、重点、规范和正确。4.体格检查要按一定顺序进行；避免反复搬动病人。危重影响检查结果 P213 5.注意上下、左右、相邻对照 6.第三者在场 7.注意保护自己,一、 视诊（inspection）,是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 首先接触 包括 全身视诊 局部视诊 特殊部位视诊,简便易行适用广减少和避免视而不见 内容,二、触诊（palpation）,是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。进一步 腹部检查 手指指腹 触觉 掌指关节部掌面皮肤 震动觉 手背皮肤 温度觉,（一）浅部触诊法（light palpation）,用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。适用于 体表浅在病变的检查和评估。 腹部浅部及深部触诊前 1cm,（二）深部触诊法（deep palpation）,可用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达目的。 主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。 2cm 根据检查目的和手法不同可分为：,1.深部滑行触诊法（deep slipping ）,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应在与其长轴相垂直的方向进行滑动触摸。 腹肌放松（12345）顺序 力度 常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查,2.双手触诊法（bimanual palpation）,将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，相对固定并更接近体表，有利于右手触诊检查。右手二三四指并拢，手法同深部滑行触诊法。 适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,3.深压触诊法（deep press palpation）,用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 即压痛检查 反跳痛检查 手指逐渐深压、暂停、迅速抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。,4.冲击触诊法（ballottement）,浮沉触诊法右手并拢的示、中、环三指取70o90o角，置腹壁检查部位，作数次急速有力的冲击动作。冲击过程中指腹始终不离开腹壁。指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。 仅用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。冲击可荡开腹水。 避免用力过猛。,注意事项：,手应温暖，手法轻柔，随时观察病人表情适当体位：仰卧位 侧卧位排尿排便后检查手脑并用，边检查边思索,三、叩诊（percussion）,医师用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和音响的特点来判断有无异常。 适用于肺、心、腹部检查 用手或叩锤直接叩击检查部位，诊察反射情况和有无疼痛，亦属叩诊。,叩诊法的发明：奥地利维也纳医生奥恩布鲁格（L. Auenbrugger, 17221809）发明叩诊法，1761年出版了他的研究专著叩诊侦测胸部隐藏疾病的新发现直到法国医生科维萨特(J. N. Corvisart ,17551821）继续研究，并有人用声学原理作出解释后，才得到医学界的承认。,（一）直接叩诊法（direct percussion）,右手示、中、环三指并拢，用其掌面直接拍击被检查者部位。借助拍击的反响和指下震动感判断。 适用于胸部、腹部范围较广泛的病变。,（二）间接叩诊法（indirect percussion）,左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起。右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨远端。 拇指叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 方便 叩诊时以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 打球叩击后右手中指应立即抬起，以免影响判断。在同一部位可连续叩击23下 ，避免不间断地连续快速叩击。肝区、肾区叩击痛： 叩击手背,不接触不夸张,注意事项：,环境安静取适当体位 指甲注意对称部位对比综合叩诊音响和震动感的变化判断操作规范，用力适度,五种叩诊音 被叩击部位产生的不同反响,四、听诊（auscultation）,医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否。 广义听诊 咳嗽、呻吟、啼哭、说话 狭义听诊,十九世纪初听诊器的雏形出现“医生的笛子” 1806年法国名医雷内克(Rene. Laennac) ,胸腔医学之父 1814年单耳听诊器出现1840年双管听诊器出现，即卡曼氏听诊器 英国医师卡门1937年复式听诊器出现二十世纪60年代哈佛大学医学院的Dr. Littmann设想了一种理想的轻便 听诊器，具备两用胸件电子听诊器,（一）直接听诊法（direct auscultation）,将耳直接贴附于被检查者的体壁上听诊目前仅某些特殊和紧急情况下采用,（二）间接听诊法（indirect auscultation）,用听诊器听诊 使用方便、放大声音、阻断噪音、应用广,注意事项：,环境安静，温暖避风 肌束颤动忌隔衣听诊采取适当体位正确使用听诊器 耳件方向 焐热体件注意力集中 心音呼吸音相互干扰 控制呼吸,五、嗅诊（olfactory examination）,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的关系迅速提供有重要意义的诊断线索：汗液、痰液、脓液、呕吐物、粪便、尿液、呼吸气味,一般检查,是体格检查的第一步，是概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊。其内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结。,第一节 全身状态检查,一、性别(sex),1.某些疾病的发生率与性别有关2.某些疾病可引起性征发生改变 人妖 3.性染色体异常（结构和数目）对性 别性征有影响,二、年龄（age）,年龄与疾病的发生及预后密切相关 如肿瘤、高血压、心脏病、肝硬化等如何判断年龄,三、生命体征（vital sign ）,是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压，为必查项目。,瑞士名医桑克托瑞斯（Sanctorius，1561 1636）发明了最早的体温计、脉搏计，把定量测量的仪器和方法引入医学研究，开辟了医学研究的新途径。,1733年，英国科学家史蒂芬.霍尔（Stephen Hales）开创了量取血压的的先河，用两端开口的垂直黃铜管插入马匹的动脉测量血压侵入式血压（Invasive Blood Pressure，简称IBP）。 1828年，波易斯沃尔（Poiseuille）以水银柱取代了不方便的长铜管，只需20公分的水銀柱子即可量马匹的动脉平均压，在此后半世纪所有的血压研究都是以侵入式的方式量取血压，非常不便。直到十九世紀末，瑞瓦.洛西（Riva-Rocci）及布朗德（Branard）不约而同的发明了以压脉袋（cuff）作成的非侵入式血压计，也就是我们目前所使用的水银血压计。 1905年克罗特克夫（N.S.Korotkoff）更革命性的定义出脉搏音与收缩压及舒张压之间的关系。,（一）体温 按摄氏法记录,口测法 置于舌下，紧闭口唇，5分钟后读数。 正常值：36.337.2oC 肛测法 侧卧位，润滑后插入肛门内一半，5分钟后读数。 正常值：36.537.7oC 腋测法 斜插腋窝深处，上臂加紧，10分钟后读数。 正常值：3637oC 简便，安全，不易发生交叉感染。最常用 体温生理波动,注意事项：,1.体温计甩至35度以下2.腋窝汗液擦干3.附近无过冷过热物品4.斜插腋窝深处，协助夹紧5.读数时手持体温计末端，眼睛平视刻度6.冲去消毒液,四、发育与体型,（一）发育 （development） 综合年龄、智力、体格成长状态 成人发育正常指标：头围 胸围 指端 坐高 影响发育因素：遗传、内分泌、营养、条件、锻炼 病态发育：腺垂体-巨人症 侏儒症 甲状腺- 呆小病 性激素-阉人征 男性化 性早熟儿童 营养不良-佝偻病,（二）体型 （habitus） 是身体各部发育的外观表现 无力型 正力型 超力型,五、营养状态（state of nutrition）,良好 中等 不良营养状态异常 营养不良 消瘦（emaciation） 10 营养过度 肥胖（obesity） 20 体重质量指数,体重（kg） 身高平方（m2）,男27 女25,标准体重kg=（身高cm-100）X0.9 男 （身高cm-100）X0.9-2.5 女,六、意识状态（consciousness）,意识障碍： 嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷、谵妄,七、语调语态,语调 （tone）言语过程中的音调 语音障碍 失音、失语、口吃语态 （voice）言语过程中的节奏,八、面容与表情 视诊 （facial features and expression）,急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容、面具面容,九、体位（position）,患者身体所处的状态 自主体位 被动体位 强迫体位,强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位,十、姿势（posture） 举止的状态,十一、步态（gait） 走动时所表现的姿态,蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行,第二节 皮 肤,二、湿度（moisture） 生理性 病理性,三、弹性（elasticity）,多汗盗汗冷汗大汗无汗干燥,四、皮疹（skin eruption）,常见于传染病、皮肤病及过敏反应。出现的规律和形态有特异性。发现时应观察记录其出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。常见有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。,手法,一、颜色（skin color）,苍白（pallor）发红 （redness） 生理性 病理性 持久发绀（cyanosis） 指血液中还原血红蛋白增多 皮肤粘膜呈青紫色改变 （紫绀） 黄染（stained yellow） 皮肤粘膜发黄 色素沉着 生理性 病理性 色素脱失 骆氨酸 多巴 黑色素,白癜白斑白化症,黄疸 食物 药物,黄疸：血清总胆红素浓度超过34mol / L。 黄染首先出 现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜，严重时出现皮 肤黄染。巩膜黄染近角膜缘处轻、淡，远角膜缘 处重、深。食物：血中胡萝卜素增高，血中胆红素不高。黄染首先 出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不出现 巩膜和口腔粘膜黄染，血中胆红素不高，停止食用， 逐渐消退。药物：含有黄色素。黄染首先出现于皮肤，严重者出现 于巩膜，巩膜黄染近角膜缘处重、深，远角膜缘 处轻、淡。,五、脱屑 （desquamation） 生理性 病理性,六、皮下出血（subcutaneous hemorrhage）,七、蜘蛛痣与肝掌 （spider angioma and liver palms）,瘀点 与红色皮疹及小红痣鉴别紫癜瘀斑血肿,造血感染血管损害中毒,肝脏对雌激素灭活减少,皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣,八、水肿 （edema）,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多 指陷性 轻度 中度 重度 非指陷性,九、皮下结节（subcutaneous nodules）,大小、硬度、部位、活动度、有无压痛,十、瘢痕（scar）十一、毛发（hair）,一、表浅淋巴结分布,耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝,二、检查方法,视诊 局部 全身触诊 示中环三指指腹 多个方向 转动式滑动 局部放松肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起肿大的原发病灶。,第三节 淋巴结,头颈部表浅淋巴结分布示意图,三、淋巴结肿大病因与表现,局限性淋巴结肿大,全身性淋巴结肿大,非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移,急、慢性淋巴结炎传染性单核细胞增多症淋巴瘤各型急、慢性白血病,胸部肿瘤消化道肿瘤,头 部,一、头发和头皮（hair and scalp）,头发：颜色、疏密度、脱发的类型与特点 头皮：分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无外 伤、血肿、疖痈、瘢痕等,视诊：大小、外形变化及有无异常活动 触诊：外形，有无压痛及异常隆起 大小异常：小颅，尖颅（塔颅），方颅，巨颅，长 颅 ，变形颅 运动异常：,二、头颅 （skull） 头围测量,选择题,三、颜面及其器官,（一）眼 视功能： 视力、视野、色觉、立体视 外眼 ：眼睑、泪器、结膜、眼球位置、眼压检查 眼前节：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体 内眼：即眼球后部，包括玻璃体和眼底，借助检眼镜,视力： 通用国际视力表 远距离视力表 5m 近距离视力表 33cm,能看清1.0行视标者为正常,视野：当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围 手试对比检查法 粗 视野计 精,色觉：色弱 对某颜色识别能力减低 色盲 对某颜色识别能力丧失 距离50cm读色盲表数字或图像,先天性后天性,外眼检查,1.眼睑 睑内翻，上睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿 眼睑有无包块、压痛、倒睫2.结膜 睑结膜、穹隆部结膜、球结膜 充血，颗粒与滤泡，苍白，黄染，出血。下睑明显 翻转眼睑 1cm 协助复位 3.眼球 外形与运动 （1） 眼球突出 （2） 眼球下陷 （3） 眼球运动 （4） 眼内压减低、增高,双侧 甲亢眼征单侧,3040cm 固定 中线位运动障碍，复视，斜视，眼球震颤,眼的外部结构,翻转眼睑检查上睑结膜,甲 亢 眼 征,眼球六个方向的运动及其相应的配偶肌,眼球六个方向的运动及其相应的配偶肌,眼球六个方向的运动及其相应的配偶肌,眼前节检查,1.角膜 透明度，云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管 斜照光2.巩膜 黄染3.虹膜 纹理，形态4.瞳孔 形状、大小、位置、双侧是否等圆等大，对光 及集合反射 对光反射 直接 光线自外侧照射 间接 集合反射 1m以外逐渐移近，距510cm 近反射 双眼内聚，瞳孔缩小，晶状体的调节,Honer综合征动眼神经损伤,（二）耳,1.外耳 耳廓 注意耳廓外形，大小，位置，对称性，是否有 畸形、外伤疤痕、红肿、结节等 牵拉耳廓 外耳道 皮肤有无红肿及牵拉痛，溢液，耵聍或异物2.中耳 鼓膜是否穿孔，位置 胆脂瘤3.乳突 皮肤有无红肿、瘘管，有无压痛 、叩击痛 4.听力粗测 堵塞一侧耳道，1m以外逐渐移近 ， 另一侧,（三）鼻,1.鼻外形 皮肤颜色，外形 鼻骨骨折2.鼻翼扇动 伴呼吸困难的高热、哮喘3.鼻中隔 偏曲，穿孔 神经性头痛4.鼻出血 单侧，双侧 子宫内膜移位症5.鼻腔粘膜 肿胀、肥厚、萎缩 鼻前庭，鼻底，部分下鼻甲 6.鼻腔分泌物 7.鼻窦 询问 双侧差异,上颌窦 中鼻道 颧部向后额窦 中鼻道 眼眶上缘内侧向后上筛窦 中、上鼻道 鼻根与内眦向后蝶窦,鼻窦位置示意图,四、口,1.口唇 颜色，疱疹，干燥皲裂，水肿2.口腔粘膜 色素沉着，出血，溃疡。麻疹粘膜斑，雪口病3.牙齿 龋齿，缺齿，义齿，残根。牙式记录。色泽形状4.牙龈 水肿，出血，溢脓，点线状色素沉着。铅线5.舌 感觉，形态，运动6.咽部及扁桃体7.喉 声嘶，失音8.口腔气味 口臭9.腮腺 导管开口 分泌物，有无肿大,鼻咽 回吸后痰中带血口咽 咽部检查法 检查内容 6