孟庆义急诊临床思维

疑难危重病诊疗思维,中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科 孟庆义,WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.,一、概率论,诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比,二. 标与本,古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：,“病理生理为导向”,注意思维的逻辑性1. 急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 -唐韩愈进学解,病理生理为导向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；针对性治疗胃复安，654-2，制酸剂，胃管，喂养；,可能后果分析：误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,2.饮酒后猝死：,酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。,头孢哌酮分子结构中含有N 甲基硫代四唑基团(MTT) ,MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。,饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗,病理生理为导向:,低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:,症状的主观性，体征的半主观半客观性，辅助检查的客观性。病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。急性心肌梗死：典型症状，不典型症状一元论和二元论学说。,三、主观与客观,胸闷患者胆总管下段结石不明原因发热，伴血小板一过性升高白血病,四、共性与个性,一叶落知天下秋特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 窥一斑而知全豹,1、特征诊断法,某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀: 亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋,2、规律诊断法,无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步; 巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（2436h)。天下之物，莫不有理 朱熹.大学,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,五、矛盾的转化,1、细节决定成败有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细. ,2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；,3. 注意细节低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；器械相关误差细节决定成败；局部与全身,4.体位问题心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别机械通气抱球位昏迷病人昏睡体位洗胃时体位防止胃食道反流与误吸时体位；自身输血时的体位，体位与老年患者的容量敏感状态。,急性肺水肿的体位；肺部感染的体位引流；俯卧位通气：改善通气-灌注比值。ICU内常规体位：倾斜位有助于早期进行活动。善学者尽其理，善行者究其难。 荀子 大略,5、急性心肌梗死转运预防性应用利多卡因的问题转运时机的选择问题转运途中的误吸问题转运途中的交感兴奋问题,六、时空观,辨证唯物主义的“时空观”认为：空间：三个维度：上下，左右，前后时间：一个维度：过去，现在，将来急性有机磷中毒血液净化疗法无效；缺乏时间及空间限定；急性心肌梗死的血清酶学改变上下：指标的升降；左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别）前后：释放速度（局部血流情况）时间：随时间而变血糖正常的糖尿病酮症酸中毒血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎,疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。 AMI酶学改变与时间因素:潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间;用发展的眼光看问题,概念包括内涵和外延两个方面。内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。回顾性诊断问题：猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别；阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断；体现了时间与空间的哲学理念。标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别：体现了开放与封闭的哲学理念。,立体思维冠心病初始治疗（七要素）心肌缺血的发生机制；（痉挛、狭窄或混合存在）药物作用的方式；用药的方便性和花费；药物的副作用；在合并疾病方面的用途；禁忌症；和其他药物的配伍问题。,概念包括内涵和外延两个方面。内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。如果对急诊医学概念的内涵与外延不清，就不能正确地使用这些概念。所要传达的信息会出现偏差，或达不到预期的效果，或丢失原资料中所蕴藏的信息，甚至会作出违背客观事实的判断。 回顾性诊断问题：猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别；阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断；体现了时间与空间的哲学理念。标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别：体现了开放与封闭的哲学理念。,七、思维方法,80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）,ERROR 1: I recognize the type,惯性思维(stereotype thinking):固定思维模式贴标签效应(Lablling effect)。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attribution error)；流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿病；年轻女性的癔病与芬那露中毒,个体的思维盲点不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。容易忽略的细节（护理和机械相关的）辅助检查的误导：超声检查与临床;病理检查的局限性;CT检查的特点；胸部X线检查的局限性；SPECT的特点；,ERROR 2: I just saw a case like this,最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断；流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为脑膜炎或破伤风发作；预防：最大可能的了解病史；医生应随时保持警觉状态：要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？Theres a lot of this going around.,ERROR 3: Ive got to do something,现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动；如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)；外伤后大量补液，低血压诱发AP用硝酸甘油当诊断不清楚时，不要做什么，Stand there.This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked.,ERROR 4: I hate (or love) this patient,情绪（emotion)影响医生的决策；正性情绪会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤；负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）；医患关系不良时，换医生；研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；,八、工作方法,急诊内科重点疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性肠病；脑干梗死；肺栓塞中毒；主要矛盾与次要矛盾,急性中毒诊断要点：健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者。非外伤性昏迷的年轻患者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。,外科系统常见疾病多发伤的漏诊；急腹症；休克的早期识别；异物处理（玻璃伤）；颈椎的损伤；迟发性并发症；,九、相关知识,物理学原理主动脉壁间动脉瘤；人工呼吸与反流（Venturi效应 )；病人的搬运方法。主动脉瓣反流化学原理溺水问题；药物：控释、缓释与半衰期的意义；硝酸甘油贴膜问题。,数学原理Bayes定理的应用；高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系正常值的认识界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。,均数复归现象概率论真值的意义。,哲学原理唯物辩证法的三个基本规律对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，增加思维的深度，指导研究的方向；,1、对立统一规律 Cyanide/Blood agents- antidotesMethemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be givensodium nitrite (300 mg IV, step 2).Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物无独必有对 清魏源,2、质量互变规律“度”的问题染毒问题少量接触可激发免疫力；有机磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”,3、否定之否定规律仿佛向旧东西回复有机磷中毒的血液净化疗法巴比妥类中毒中枢兴奋剂“斯堪的纳维亚疗法” (Scandinavian Method)“波浪式前进、螺旋式上升”,心脏复苏药物的变迁三联针;老三联（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）新三联（肾上腺素+阿托品+利多卡因）单一药物（肾上腺素，氨茶碱，加压素）新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）,否定之否定规律,肾上腺素的用量问题小剂量（主导），大剂量（主导），以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量：否定之否定规律肾上腺素与“石头心”。对立统一规律，质量互变规律，度的问题,否定之否定规律质量互规律对立统一规律,人工呼吸时间快速吹气，缓慢吹气（大于1s),吹气时间约为1s;低温疗法轻度低温（mild hypothermia):33-35 中度低温（moderate hypother.):28-32 深度低温（profound hypother.):17-27 超深度低温（ultra-profound hypother.):16 亚低温:28-35 ,用于AMI。心脏术中保护：冷血灌注，温血灌注。温度与酶类药物作用的关系。,否定之否定规律质量互变规律对立统一规律,电除颤,交流电1947年Beck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电正弦阻尼波形(单相与双相）指数波形截尾与不截尾第一代除颤技术(360J)单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)双相除颤技术双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J)低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。“波浪式前进、螺旋式上升”,50,雪 莉 吾 友 ： 我 俩 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 过 许 多 好 时 光 但 一 个 月 前 你 说