多囊卵巢综合征与辅助生殖技术

多囊卵巢综合征与辅助生殖技术 2013.7.7,概 述,PCOS在育龄妇女中的发病率为5%-10%；占无排卵性不孕症患者的30%-60%。PCOS病因至今未明，目前研究可能与某些遗传基因（例如-PCOS有家族史聚集现象）和环境因素相互作用有关。,多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）是妇科内分泌临床常见疾病。1935年stein and leventl 首报此病。, PCOS临床表现呈异质性； 雌激素依赖性肿瘤（内膜癌）发病率增加 代谢失调（高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖、脂代 谢异常。）； 心血管疾病风险增加；,临 床 表 现,PCOS临床表现之“车轮”,附：PCOS患EC增加2.7倍；PCOS患者一生中发生EC风险为9%，较非PCOS者增加3倍；PCOS患者绝经前EC发生率增加3.6倍，而绝经后EC发生率增加2.8倍。40岁以下EC患者中约25%为PCOS患者。有研究报告PCOS患者后代患自闭症风险增加。,1、月经稀发或有不规则子宫出血 月经稀发：周期35d-180d 闭经：继发性闭经常见（停经时间6月） 原发性闭经少见：16岁尚无初潮。 不规则子宫出血：月经周期和经量无规律性。2、无排卵性不孕症,3、高雄激素症状（为PCOS最常见且比较恒定的依据）性毛过多、痤疮、皮脂溢出、脱发秃顶。,（判断病情严重程度）,4、肥 胖,诊 断,2003年ROTTERDAM诊断标准；2006年美国生育医学会（AES）诊断标准；2007年11月24日中国三亚会议最终制定了中国PCOS诊断标准。,稀发排卵或无排卵；高雄激素血症及其相应临床表现；卵巢多囊性改变；,中国PCOS诊断标准：,上述三条中符合二条并可排除其他导致雄激素水平升高和排卵障碍的病因（先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤；高催乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经、甲状腺功能异常）详见中华妇产科杂志临床指南荟萃2013年4月,有无肥胖有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征按有无高雄，分为以下2类： 1.经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO， （有高雄代谢障碍者病情较重） 2.无高雄者PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻按月经特点，分为月经规律、稀发/闭经闭经组PCOS患者内分泌和代谢异常更严重,诊 断 分 型,治 疗,PCOS 治疗的目标,调整月经周期，恢复正常内分泌缓解高雄激素症状提高胰岛素敏感性促进生育,PCOS治疗的目标,调整月经周期,青春期女孩；无生育要求的育龄期妇女；生育后保健；,促 进 生 育,有生育要求的育龄期妇女；,保护子宫内膜预防内膜癌,预防心、脑血管疾病,改善胰岛素抵抗和代谢异常,预防围生期并发症和胎源性疾病,调整月经周期，恢复正常激素分泌-1,孕激素周期调整,安宫黄体酮 10mg/天X1014天微粒化黄体酮 300600mg/天X1014天地屈孕酮 1020mg/天X1014天,P,+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,短效避孕药周期调整,炔雌醇+地索高若酮 X21天炔雌醇+环丙孕酮 X21天炔雌醇+屈螺酮 X21天,+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,E,P,对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。,调整月经周期，恢复正常激素分泌-2,+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,雌孕激素序贯调整,补佳乐戊酸雌二醇 1mg/片X2025天地屈孕酮 1020mg/天X1014天克龄蒙戊酸雌二醇 2mg/片+醋酸环丙孕酮,P,E,1.有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相关的的局部治疗或物理治疗。2.也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药如螺内酯等。3.治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效：为治疗性毛过多，服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期；4.停药后可能复发。,缓解高雄激素症状（1）,目前常用疗效较好地OC1.醋酸环丙孕酮：达英35，抗雄激素作用较妈富隆强烈2.地索高诺酮：妈富隆3.屈螺酮炔雌醇：优思明，抗盐皮质激素活性，对抗水钠潴留 作用机制：降低雄激素受体、抑制LH及雄激素分泌、降低5还原酶活性、增加睾酮代谢清除率和血中SHBG水平 用药方法：同常规避孕方法,缓解高雄激素症状（2）-短效OC,为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起到利尿作用；同时抑制5还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，应用至少6个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40%禁忌症：肝肾功能异常，高血钾。副作用及用药监测：高血钾；不规则子宫出血；致畸；,缓解高雄激素症状（3）-螺内酯用法,基本原则 降低体重，减体脂治疗，使体重下降5%以上。适量耗能 规律的体格锻炼（30分/天，每周至少5次）饮 食 限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。 改变不良饮食习惯、减少精神刺激、戒烟、少酒、少咖啡。,提高胰岛素敏感性（1）-合理的生活方式,常用药物：二甲双胍（Met）、噻唑烷二酮（TZD）适应证：PCOS伴IR者；耐CC患者Gn促排卵前的预处理。禁忌症：心肝肾功能不全用 法：Met：0.5g po tid；TZD：4mg po qd副作用：胃肠道症状（10%-25%），轻微短暂，可适当 补充维生素和叶酸；,提高胰岛素敏感性（2）-胰岛素增敏剂,排除其他的健康问题和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 枸橼酸氯米酚（CC） 促性腺激素或手术治疗 辅助生殖技术,促进生育（1）, 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位治疗，理想的体重减轻至少要达到5%以上； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； CC抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；,促进生育（2）-体重控制,降低取卵日卵泡内HCG的浓度；降低可获得的卵子数；降低可获得的M期卵子数目；降低剩余的可冷冻胚胎数；降低妊娠率并增加流产率。,肥胖对辅助生育技术十大影响,增加促排卵所需时限；增加促排卵所需Gn剂量；增加促排卵过程中卵泡的不同步性；增加促排卵周期取消率；增加对超排卵反应不良的风险；,肥胖降低卵子和胚胎发育的潜能进而影响妊娠；肥胖引起外周血及卵泡液中亚急性炎症反应，进而影 响卵子和胚胎生长环境；肥胖对子宫内膜容受性产生不利影响，影响胚胎种植 并增加流产风险。,肥胖对生育影响的环节,CC是PCOS促排卵的第一线药物 作用部位不同发挥不同的弱抗雌激素作用 适用于E2正常的无排卵患者（WHO型） 周期排卵率75-80%； 周期妊娠率22%； 有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠；,促进生育（3）-一线药物治疗,来曲唑：第3代芳香化酶抑制剂，不影响内膜厚度。排卵率、妊娠率优于CC可联合二甲双胍治疗CC抵的抗PCOS克罗来芬或来曲唑,促进生育（4）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,B超监测卵,B超复查,黄体酮,HMG,CC联合二甲双胍可提高BMI30PCOS患者的排卵率和妊娠率 CC联合二甲双胍诱发排卵优于单药治疗，治疗效果与患者对CC敏感性和BMI相关；但活产率较单用CC并未增加。 二甲双胍预处理能提高PCOS不孕妇女的排卵率和妊娠率,促进生育（5）-促排卵药联合二甲双胍,口服避孕药可降低PCOS患者LH及雄激素水平。黄连素0.4g、tid，连续4个月治疗后可以改变PCOS患者糖代谢异常及高血脂症。使体重超标的患者排卵率增加。,口服避孕药联合黄连素治疗PCOS,孕期可服二甲双胍,研究表明，整个孕期服用二甲双胍组较未用药组流产、早产、FGR、妊娠期高血压发病率明显降低，无胎儿畸形、死胎及围产儿死亡发生。,适应证：对CC抵抗的PCOS患者，或用药3-6周期有正常排卵未能受孕Gn仍然是最有效的药物； Gn的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为二线治疗；低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险较低。,促进生育（6）-二线药物治疗（Gn）,促进生育（7）-PCOS的卵巢打孔术,1984年，由Gjonnacss报道。目前已取代了卵巢锲形切除术对PCOS的治疗。腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）的作用机理： A、破坏部份卵巢基质T 解除对FSH 之负反馈卵泡发育成熟 B、打孔切开了增厚的卵巢皮质，而易排卵 C、手术破坏卵巢间质抑制素水平 垂体Gn分泌 促进卵泡生长 D、手术造成卵巢减压改善血循环及激素的调控作用提高妊 娠率方法：每侧卵巢打孔4-5个，深度4-5mm，使用专用穿刺打孔针，功率50W。,促进生育（7）-小剂量FSH递增方案,-375-50IU,75-100IU,100-150IU,14,7,7,Aays, 长方案：卵泡生长多 EHSS风险高 FET周期结局好 高龄PCOS患者 拮抗剂方案：卵泡质量及内膜容受性略逊 CHSS风险低 Gn时间短、用量少 首次IVF治疗、年龄小、PCOS患者。,PCOS IVF-ET两方案比较,PCOS患者在COS前通常应用,口服避孕药和二甲双胍预处理，以降低基础LH和LH/FSH比值