跟腱断裂的诊断与治疗

,跟腱断裂的诊断与治疗Achilles Tendon Rupture,DXY战友 hudongcai11,我们无法忘记2008年的遗憾,跟腱Achilles Tendon？,Achilles Tendon,Achilles是海洋女神Thetis与国王Peleus的儿子是所有英雄中最耀眼的一位，是战无不胜的,他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后， Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的,他的母亲是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都将孩子放到天火中锻炼，但都以失败告终Achilles出生后， Thetis 照样捏着他的脚踝将他浸泡在Styx河（传说中的天火）中，使他全身刀枪不入，惟有脚踝，即Thetis手握着的地方是例外的,在特洛伊战争中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太阳神 Apollo 指点下，用箭射中Achilles的脚踝，希腊人的第一勇士因此而死去解剖学家就将脚踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名为 Achilles Tendon,Achilles Tendon,流行病学,性别：男性 2:1 女性年龄（两个高峰）30-45 and 70s发达国家多见左 右,发病率: 18:100,000近年来发病率在上升 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.,内容,人体最长、最强壮的肌腱 起于腓肠肌和比目鱼肌 止于跟骨结节 长约 15cm,应用解剖,皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱,跟腱胶原纤维捆绑成束状, 含有血管、 淋巴管及神经纤维束状纤维再集合成一体, 先由腱鞘包绕,再由腱周组织包绕, 二者之间有一层薄滑膜腔, 从而减少摩擦系数,应用解剖,跟腱获得血液供应的途径有三种: 肌肉肌腱结合部；周围结缔组织；腱骨结合部；,应用解剖,Mayer L.The physiological method of tendon transplantation. Surg., Gynec. and Obstet. 1916, 22: 182-197.,跟腱血液运行在年轻人相对较丰富跟腱中段血液循环差, 主要从腱周组织获得营养有研究表明, 血管密度跟腱中段低于近段也有研究表明激光多普勒血流计显示跟腱血液运行均匀分布, 唯因年龄、 性别及负重情况个体差异较大,应用解剖,Hggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operative treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164.,跟腱的功能,跟腱连于腓肠肌和跟骨之间，当腓肠肌收缩时，肌肉收缩，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”（Weekend Warrior）踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方26cm, 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供,发生机制,内部因素全身全身血流灌注系统性疾病性别/年龄/体重局部外翻足/平足肢体长度,外部因素全身皮质醇激素喹诺酮类药物药物/毒品运动Training errors过度负荷环境,发生机制,病理变化,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性,患者经常诉脚后跟被人踢了一脚,跟后凹陷,提踵试验,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性Thompson试验、Matles试验、0Brien针试验、Copeland试验 如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,Thompson试验,腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，由Simmonds在1957年首先叙述。患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈,Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.1957;179:56-58.,各种体位下的检查,Matles试验,Matles试验，也是在患者俯卧时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌比止鱼肌联合腱与跟骨相连的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸,Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.,0Brien针试验,0Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一根皮下针插于离跟腱附着于跟骨处的近端10cm处，这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂,OBrien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.,Copeland试验,Copeland试验：Copeland采用血压计做测试，患者俯卧位，在腓肠肌腹中部包裹血压计袖带，升压至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此时如压力升至140mmHg(18.7kPa)说明肌肉肌腱部相连。如压力几乎维持不变，则显示肌腱已断裂,Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.,跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊, 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查； 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏诊原因,Imaging：超声,无创，价廉，简便，动态检查；操作者的经验很重要；可测量厚度和间隙大小；适于筛查；,完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区,Imaging ：X线,阳性Amer征:正常跟腱前缘光整, 当跟腱撕裂时断裂的跟腱前移, 其前缘呈阶梯状Kager三角: 为脂肪影像, 由跟腱前缘、 跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失, 称为阳性 Kager征,跟腱上段增粗、 前移，即阳性Amer征,Imaging：MRI,价格高，不可动态观察；对于部分断裂的容易发现；,跟腱撕裂 MRI评价标准: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续 (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影,急性跟腱断裂慢性跟腱断裂（陈旧性跟腱断裂）对于急性和慢性的分界线还比较模糊， Maffulli等认为4-6周以上为慢性；Gardedn等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他们把一周作为分界线。还有人认为3周以上为慢性。目前尚无定论！,Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management J . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic ruptures of the achilles tendonJ.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.,急性跟腱断裂,手术保守,先温习一下两篇文献,？,文章检索了从1969年到2000年间发表的文献,手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。,Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures tendonJ.J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.,Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗,结论：,两篇Meta分析得出了一致的结论：手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险。,手术保守？,选择仍然是艰难的！,非手术治疗，方法也不一有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型继续固定4周，然后进行2-4个月不超过2cm的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8周，继而进行4周2.5cm内的提踵练习。国外多主张直接短腿石膏中立位固定：,Roderick M, Egbert-Jan MM. Verleisdonk，et al.Acute Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Weightbearing A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med J .2009,36(9),1688-1694.,Katarina NH,Karin GS, Roland T.Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures, Am J of Sports Med J,2010,38(11),2186-2193.,手术方式,经皮修复关节镜下修复开放手术,开放手术,手术切口的选择： 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题,创伤骨科学（第三版）王学谦等 主译,缝合方法： 改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法,改良Kessler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。,改良Kessler缝合法,Bunnell缝合法,术后处理,术后严格跖屈位长腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位继续固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保护下负重6周开始正常行走或佩戴功能支具；,手术并发症的预防,手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后跟腱内侧纵切口应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,慢性跟腱断裂,发生原因:保守治疗失败误诊处理不当其中以误诊所致的陈旧性病例最多,慢性跟腱断裂,对于急性跟腱断裂的处理还有比较大的争议，但是对于慢性跟腱断裂，还是比较倾向于手术治疗。慢性跟腱断裂的修复与重建方法比较多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻转腓骨短肌法趾长屈肌法踇长屈肌法,游离股薄肌法阔筋膜法同种异体肌腱法人工材料法组织工程法还处在实验室中,对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“Z”字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,分型,Myerson分型： 型，缺损长度 5 cm；,Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course LectJ. 1999;48:219-230.,分型,根据Myerson分类选择治疗方案： 型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术； 型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转移术； 型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,推荐处理程序,1、应该降低肌腱转移手术治疗慢性跟腱断裂的门槛；2、如果不可能端端吻合修补，应首选腓骨短肌腱转移术；如断端间隙过大，不能用腓骨短肌桥接，可考虑屈趾长肌腱桥接；3、避免用人工合成材料，其并发症较发生率较高；4、