脑卒中的防治曾瑜

脑卒中诊断与防治技术,泸州市龙马潭区CDC 曾瑜,一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防,脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。卒中原系中医名词，最早见于晋朝-葛洪肘后备急方。,目前，我国脑卒中防治形势严峻,Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.,每年有250万人新发卒中每年有160万人死于卒中现存脑卒中患者近700万,卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%卒中治疗费用约400亿元/年,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,目前，脑卒中已成为我国居民首位死亡原因,Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.,预计未来20年，我国卒中发病率将增长50%以上,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010 May;3(3):243-52.,缺血性卒中缺血性卒中危险因素趋势CHDCHD危险因素趋势出血性卒中出血性卒中危险因素趋势,男性,粗事件的发生率（每10万人）,年,女性,按照特定年龄的发病和病死率计算，预计未来20年里，中国每年的卒中和冠心病事件增长将超过50%,危险因素包括：收缩压、总胆固醇、糖尿病和吸烟,未来，防治形势将进一步严峻,脑卒中分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中。一、出血性脑卒中：一般是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%左右。常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病及血管炎等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动及过度劳累等为诱发因素。二、缺血性脑卒中：最常见的脑卒中类型，约占60%-80%。,脑卒中的识别,急性缺血性脑卒中的诊断,急性缺血性脑卒中的病因分型（TOAST）,脑脑卒中的的CT影像表现,相关检查,动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA 、TCD(MES)、hsCRP相关指标检测：生化、血常规、凝血常规、免疫及肿瘤标志物等-,一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防,一级预防,亦称为病因预防，是在疾病（或伤害）尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力预防疾病（或伤害）的发生或至少推迟疾病的发生,卒中危险因素,卒中一级预防,高血压,卒中一级预防,糖尿病,卒中一级预防,血脂异常,卒中一级预防,阿司匹林的应用,卒中一级预防,成立组委会：卫生部脑卒中筛查防治工程-心血管卒中高危人群一级预防实践项目组织委员会,批准单位：卫生部卒中筛查防治工程委员会,组长：霍勇(兼)副主任：梁晓峰、张茁、张澍成员：曾光、葛均波、程晓曙、马长生、王建安、赵冬、陈纪言、张健、蒋雄京,名誉主任：王陇德 胡大一主任：赵明钢副 主 任：霍勇、巢宝华成员：40家项目主任,“项目”设立专家组：,量表筛查目标：25万目标高危人群颈动脉筛查目标：量表筛查目标的30%患者教育目标：100万目标高危人群,一、序言二、缺血性脑卒中的一级预防三、缺血性脑卒中的二级预防,二级预防,二级预防又称为临床前期预防，即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。这一级的预防是通过早期发现，早期诊断而进行适当的治疗，来防止疾病临床前期或临床初期的变化。,缺血性卒中（诊治三重奏/TOAST分型）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,二级预防,危险因素控制,针对病因及发病机制的治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基线舒张压水平(mm Hg),发生率/ 1,000患者年,卒中, 69,70-79,80-89,90-99,100-109, 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,随着血压升高，卒中风险均逐步增高,IA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化,IIB,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,IIB,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,糖尿病患者，因存在多种代谢紊乱极易导致动脉粥样硬化病变,Beckman JA, et al. JAMA. 2002;287:2570-2581Ginsberg HN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:383-392,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。,其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！,IA,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险,IA,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,危险因素的控制,高血压糖尿病脂代谢异常,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,2.07mmol/L（80mg/dl ），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。长期使用他汀药物总体上是安全的。,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,二级预防,危险因素控制,针对病因及发病机制的治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA）颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenting，CAS）,IA,症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗：颈动脉内膜剥离术（CEA）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIIC,IA,IA,IVD,症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗：颅内外动脉狭窄血管内治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIB,IVD,二级预防,危险因素控制,针对病因及发病机制的治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心房颤动：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,IA,IA,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,急性心肌梗死和左心室血栓：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IA,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病：,IIIC,5.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5；6.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0；7.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗。,瓣膜性心脏病：,IIB,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发；2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,二级预防,危险因素控制,针对病因及发病机制的治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,IA,对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA的复发。非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤等,抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IVD,二级预防,危险因素控制,针对病因及发病机制的治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,IIIC,无抗凝禁忌症的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或TIA后，首选静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50-70s，或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0-3.0），通常使用3-6个月，随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗。存在抗凝禁忌症的动脉夹层患者，需要抗血小板治疗3-6个月，随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗。药物治疗失败的动脉夹层患者，可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗,动脉夹层下脑卒中患者的治疗：,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,III