五年制诊断学：水肿、血尿等

水肿、血尿,曹励欧教学时数：2学时,五年制诊断学内容,第一节水肿,(P13),水肿的定义,水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚导致可观察到的组织肿胀，通常是非特异性的。最常发生于足部或腿部，又称为外周水肿。,观察哪些部位呢？,水肿的观察方发,观察是否是凹陷性浮肿通常用一个手指按压皮肤，如果按压部位产生凹陷，并且在手指松开后一段时间凹陷仍然存在，称为凹陷性浮肿。观察部位：足踝部、腰背部、头皮、眼睑等,观察哪些部位呢？,头皮,眼睑,腰背,足踝,液体流动的压力（血液静水压血管外液静水压）（血浆胶体渗透压间质胶体渗透压）,发生机制,,Company Logo,全身性水肿的常见疾病,液体流动的压力（血液静水压血管外液静水压）（血浆胶体渗透压间质胶体渗透压）,心衰,其他心功能不全表现,颈静脉怒张肝大胸水、腹水,肾病综合征,大量蛋白尿（3.5g/d）,低蛋白血症（ 3-5 RBC/HPF 5 RBC/mm 8000 RBC/ml,Classification of hematuria,Macroscopic - MicroscopicSymptomatic - SymptomlessTransient - Persistent,血尿的病因,血尿病因,泌尿系统解剖图,,Company Logo,泌尿系统可能疾病,41,血尿的常见局部性病因有哪些？,炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾炎肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等 结石：肾孟、输尿管、膀胱、尿道任何部位结石，当结石移动时划破尿路，即容易引起血尿，亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻，甚至引起肾功能损害,腹部平片-肾结石,43,肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生 外伤：是指暴力伤及泌尿系统,肾盂癌,膀胱癌,46,先天畸形：多囊肾、先天性肾小球基底膜疾病血管病变：胡桃夹现象 该病是血管先天畸形引起。走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注人下腔静脉，正常时此角4560，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪肿大淋巴结腹膜充填，均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠 CT、B超、肾静脉造影检查。,多囊肾,左肾静脉受压综合征（left renal vein entrapment syndrome）,49,引起血尿的常见损害部位有哪些？,前尿道后尿道膀胱三角膀胱区前列腺输尿管肾脏（肾盂、肾盏）,50,全身性疾病,感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等血液性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症,化学物品和药品对尿路的损害,药物：如磺胺酚、汞铅、砷中毒、大量输注甘露醇、甘油等 环磷酰胺肝素抗凝,52,邻近器官疾病,子宫 阴道 或直肠的肿瘤侵及尿路,血尿根据来源不同分类,肾实质性血尿,非肾实质性血尿,血尿的常用鉴别方法,相差显微镜检查尿三杯试验,55,数位相差显微镜尿液检查 是一项简单无创伤的检查。通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出。可表现桑格形、梭形、折叠形、多边形、三角形，变形的红细胞一般占80以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出，有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞，不同于变形的红细胞。,EXAMPLE OF PHASE-CONTRAST MICROSCOPY TEST (non-glomerlar and glomerlar hematuria),57,58,59,EXAMPLE OF PHASE-CONTRAST MICROSCOPY TEST (glomerlar),60,61,62,比较简单的鉴别方法,尿三杯 将患者同一时间排出的尿液分前中后三杯。若血尿仅在第一杯出现，说明血来自尿道；若血仅在最后出现表示血来自膀胱称终末血尿；假如三杯均匀血尿称全程血尿表示血来自肾脏。来自肾脏的血尿一般不出现血凝块，不同于来自膀胱的肉眼血尿 。,镜下血尿尿颜色正常，但显微镜下检查可确定血尿。症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。无症状性血尿血尿，单无泌尿道和全身症状。首先排除早期肿瘤或结核。,64,血尿的问诊、伴随症状？,病史食物因素 药物因素 肌红蛋白尿 阴道直肠出血污染-第一步确定是真性血尿询问何时出现 肉眼血尿/镜下血尿 排尿的哪一段（初始/中间/全程）有否血凝块,65,是否有其他部位出血？有否肾脏、泌尿道、前列腺病史、高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍。尿路刺激症状？其他药物使用情况特别是抗凝药物外伤、剧烈运动等等,66,伴随症状,疼痛-结石、结核、肾盂肾炎腹块-肿瘤、多囊肾发热-急性肾盂肾炎、结核、流行性出血热乳糜尿-慢性肾盂肾炎、丝虫病,67,血尿的体格检查？,肾区有无扣痛-体温-浮肿-腹块-全身情况-恶液质耳聋-Alport综合征 泌尿系统应是查体重点肾区压痛、叩击痛、上输尿管压痛点、肾脏双合诊等,68,第三节,排尿异常,尿频、尿急、尿痛,尿频指患者排尿次数的明显增加而总尿量并不增加，通常是各种原因导致膀胱容量的下降所致。尿急指一旦有尿意就不可控制地需要紧急排尿，是由于突然发生的膀胱肌肉的不自主的收缩引起。尿痛是指排尿时尿道口有烧灼感或收紧感。,排尿困难,排尿困难意味着开始排尿时