慢性肾病矿物质及骨代谢异常1

1,25(OH)2D3在慢性肾病矿物质及骨代谢异常（CKD-MBD）中的应用,什么是CKD-MBD,曾用语：肾性骨病、肾性骨营养不良（ROD）2005：慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD） - KDIGO 是CRF时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的矿物质和骨代谢紊乱。,慢性肾功能衰竭（GFR减少至30-50ml/min）,肾排泄功能,肾内分泌功能,高磷血症,骨外钙化,1，25（OH）2D3合成,肠钙吸收,低钙血症,甲状旁腺激素（PTH）分泌,钙调定点上移,继发性甲旁亢,骨吸收,肾性骨营养不良,CKD-MBD,CKD-MBD发病机制,内容提要,CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结,CKD-MBD-临床表现,是全身性疾病，通常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。,SHPT,皮质下骨吸收,颅骨板障异常,血管钙化,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症,CKD-MBD-SHPT,颜面部畸形,骨盆畸形,内容提要,CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,很少早期监测与治疗大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（尤其是PTH等）若PTH过度抑制，ABD（无动力骨病）随之发生血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生PTX（甲状旁腺全切除 ）未得到普及,CKD-MBD-我国的治疗现状：,CKD-MBD治疗的目的,控制血清磷的水平将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷抑制甲状旁腺过度增生抑制继发性甲旁亢防止或逆转治疗的并发症,防止维生素D引起钙增高磷潴留,早期治疗，避免严重继发甲旁亢掌握合适剂量的活性维生素D3避免PTH过度抑制引起无动力骨病,内容提要,CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结,活性最高的维生素D3制剂,普通维生素,25羟化酶,1a羟化酶,活性维生素,25羟化酶,活性维生素,活性维生素,阿法骨化醇,盖三淳,盖三淳无需肝肾羟化激活， 是活性最高的维生素D3,盖三淳治疗CKD-MBD作用机理,直接作用 降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺增殖，直接抑制 PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。间接作用 促进钙吸收，纠正低钙血症，间接抑制PTH的分泌对骨作用 调节骨代谢，抑制骨吸收,CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca P1000pg/ml, 37ug，每周2次（614ug/w）,III、剂量调整,若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.,原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。,IV、目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),V、监测,治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。,继发性甲旁亢对活性维生素D3低反应原因,对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周, iPTH水平下降大约30%-50%无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少,早期，监测要早，治疗要早。适当，活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 治疗前，治疗中，PTH不要抑制过度，Ca， P之值不要维持过高。部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪.,盖三淳的应用注意事项,内容提要,CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，骨化三醇组（0.25-0.5ug/d）20人，对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，10月后比较两组的血清PTH及血钙水平,骨化三醇小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，骨化三醇组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,临床疗效小剂量持续疗法(1),骨化三醇治疗慢性肾功能不全肾性骨病疗效观察,患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3个月。,p0.05,p0.05,p0.05,临床疗效小剂量持续疗法(2),患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25-1g/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3年。,骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察,p300pg/ml,随机分为冲击组和每日组,分别采用骨化三醇2ug,每周2到3次口服和0.5ug每日一次口服。总共观察周期为12周。并比较治疗前后血iPTH水平及钙磷代谢等指标,对不良反应进行检测。结果:冲击组治疗4周达标率明显高于每日组。治疗终点时两组达标率比较无明显差异。两组患者不良反应均轻微。结论:骨化三醇冲击和每日口服均能有效控制透析患者继发甲旁亢,安全性好,对于中重度继发甲旁亢患者早期冲击治疗更有效。,山西省运城市中心医院肾内科,经齐鲁医院验证，盖三淳单剂给药人体生物利用度为99.14%11.25%.即盖三淳和进口参比制剂罗盖全具有生物等效性，为生物等效制剂。,盖三淳-生物等效性,内容提要,CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结,盖三淳治疗肾性骨病的最佳选择,2个羟基，最高活性 低剂量有效、安全无须肝肾代谢 剂量容易控制，使用方便半衰期短 体内不易蓄积，安全口服胶囊 病人顺从性增加直接