外科营养

第八节 外科疾病与营养,三峡大学第一临床医学院,外科疾病与营养,一、围手术期二、器官移植三、烧伤四、肠瘘五、短肠综合征六、胃瘫,一、围手术期,定义： 泛指手术前后的一段时期。包 括术前准备和术后恢复两个阶段,一、围手术期,相关营养素营养治疗营养护理,围手术期,（一）相关营养素蛋白质脂肪碳水化合物水、电解质维生素,围手术期-相关营养素,手术创伤初期,机体处于应激状态,交感-肾上腺髓质 系统兴奋,肾上腺素,去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激 素和胰高血糖素分泌增加肝糖原和肌糖原分解为葡萄糖进入血液,抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖,出现高血糖和尿糖肝外蛋白质分解生成氨基酸进入肝脏,经糖异生生成肝糖原脂肪动员加强,血中脂肪酸和甘油升高，脂肪酸氧化供能，甘油成为糖异生的原料,围手术期-相关营养素,1、蛋白质 肌蛋白分解加强尿氮排出量机体负氮平衡2、脂肪 机体脂肪代谢分解血液中的脂肪酸与甘油浓度3、碳水化合物 手术创伤血液中儿茶酚胺和胰高血糖素胰岛素抵抗 现象胰岛素作用血糖4、水、电解质 水潴留 钾排出量增加 钠排出量减少5.维生素与创伤和手术伤口愈合有密切关系,围手术期-营养治疗,（二）营养治疗1）、术前原则术前尽量改善病人的血红蛋白、血清总蛋白及其他营养指标，最大限度提高手术耐受力改善病人的营养状况的方式依病情而定没有足够时间纠正营养不良的限期手术者，多采用肠外营养，必要时采用人血制品等对于急诊手术者，应采用中心静脉营养,围手术期-营养治疗,2）营养支持适应症（1）体重在3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上的患者（2）血清白蛋白在35g/L以下的患者（3）胃肠道恶性肿瘤患者还应取决于手术的范围和种类,围手术期-营养治疗,3）手术前的治疗方式（1）能量及来源术前每日供给能量：2000-2500kcal之间仅在床周边活动：只需增加基础代谢的10%左右能进行室外活动：增加基础代谢的20%-25%发烧病人：体温每增加1增加基础代谢的13%明显消廋者，若病情允许，宜在体重接近正常后 再手术,围手术期-营养治疗,（1）能量及来源术前每日供给能量：2000-2500kcal之间碳水化合物占65%脂肪低于正常人占15%-20%蛋白质占15%-20%；其中50%以上应为优质蛋白,围手术期-营养治疗,（2）维生素 术前7-10天开始，vitc100mg vitB15mg vitpp50mg vitB66mg 胡萝卜素3mg，必要时补充vitk15mg,围手术期-营养治疗,（3）治疗合并症贫血、低蛋白血症及腹水病人高血压病人糖尿病病人肝功能不全肾功能不全,围手术期-营养治疗,2、手术后的治疗原则营养支持的目的： 尽快改善病人的营养状况，促进机体恢复，最大限度地减少合并症的发生。,围手术期-营养治疗,营养支持的原则原则上以肠内营养为主，要素制剂流质 半流质软食普食少量多餐必要时采用静脉营养,围手术期-营养治疗,胃肠道手术胃、小肠手术病人：肠功能恢复后经口少量清流质，然后视病情改为普通流质，5-6天后改为少渣半流质、半流质，10天左右可供给软食直肠肛门手术病人：清流质，2-3天后可使用少渣、易消化的要素制剂，1周后少渣半流质、软食阑尾切除术：可给予要素制剂和少渣半流质、软食，拆线后可用富含蔬菜水果的普食,围手术期-营养治疗,肝胆脾手术肝胆手术后的营养支持与胃肠道手术相似，但应注意采用低脂、高蛋白的半流质脾手术：限制膳食中脂肪和粗纤维的含量,围手术期-营养治疗,口腔、咽喉部手术： 一般术后第一餐时禁食，下一餐 供给冷流质，第三天中午改为少渣半 流质，手术后一周可供给软食。,围手术期-营养治疗,其他部位手术据病人状况、手术创伤等因素决定营养支持时间和方式创伤小：手术后即可进食创伤大或全身麻醉：需进行肠外营养，机体恢复后，逐步改为经肠营养颅脑损伤或昏迷病人：管饲营养支持慢性消耗性病人：高优蛋白膳食,围手术期-营养治疗,（2）营养支持适应症1）营养不良患者术前给予营养支持，术后仍需继续，直至能恢复口服饮食2）术前营养不良，但因某种原因未能进行营养支持而术后短期内又不能获得足够营养的患者3）术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠道功能障碍的患者等。,围手术期-营养治疗,(3)手术后的治疗方法营养素大量消耗的原因手术创伤引起的应激反应使机体能量消耗和物质分解代谢增强手术时出血和病人呕吐、胃肠减压、引流、创面渗出等丢失了大量含氮体液损伤组织吸收以及感染引起体温升高，增加能量消耗术后并发症造成的额外消耗,围手术期-营养治疗,3、手术后的治疗方法（1）能量卧床男性病人：2000k/d卧床女性病人：1800k/d能下床活动：2600-3000k/d,围手术期-营养治疗,（1）能量能量需要量=BEE活动系数应急系数活动系数是：卧床为1.2，轻度活动为1.3手术或创伤时的应急系数见表不同手术或创伤时的应急系数 创伤种类 应急系数 创伤种类 应急系数 外科小手术 1.0-1.1 骨折 1.20-1.35 外科大手术 1.1-1.2 复合性损伤 1.6 感染（轻度） 1.0-1.2 癌症 1.10-1.45 感染（中度） 1.2-1.4 烧伤 1.50-2.00 感染（重度） 1.4-1.8 脑外伤（激素治疗） 1.6,围手术期-营养治疗,（2）碳水化合物300-400g/d超量可引起高血糖和尿糖,围手术期-营养治疗,（3）脂肪20-30%/d胃肠道功能低下和肝胆胰术后病人：限制脂肪摄入量长期肠外营养病人：保证必需脂肪酸肝病病人：最好给予中链甘油三酯,围手术期-营养治疗,（4）蛋白质高蛋白膳食100-140g/d,围手术期-营养治疗,（5）维生素营养状况良好的病人术后无需供给太多脂溶性维生素，要给予充足的水溶性维生素VitC500-1000mg/d B族维生素增加至正常的2-3倍（6）矿物质 据实验室检查结果及时补充（7）特殊营养物质免疫营养：是在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质，以促进机体免疫功能。 谷氨酰胺、-3不饱和脂肪酸等。,围手术期-营养治疗,3.围手术期患者营养支持的途径(1）口服：（2）肠内营养：（3）肠外营养取决于患者的胃肠道功能，食欲情况，营养支持期限的要求。,围手术期-营养护理,（三）营养护理做好健康教育，提高病人对营养支持的认识，主动配合营养治疗正确评估，协助医生及营养师选择适当的营养支持方案 密切观察全身营养状况变化,围手术期-营养护理,（三）营养护理食物的选择-胃肠道手术肠道功能恢复前，可用肠外营养支持术后早期可选用要素营养制剂，逐渐增加果菜汁，牛奶、稀粥、烂面条等，有流质过渡到普食肠道功能恢复后，选用高蛋白、少渣食物 烹调方式：蒸、煮、炖、煨等,围手术期-营养护理,（三）营养护理食物的选择-非胃肠道手术富含优质蛋白质的食物富含维生素和矿物质的新鲜的蔬菜水果,二、器官移植,定义： 将某一个体的器官（部分、一个或几个）用手术的方法移植到其自体体内或另一个体的某一部位。,二、器官移植,肝脏移植肾脏移植,器官移植-肝脏移植,肝脏移植: 严重不可逆的肝脏疾病经其他方法治疗无效时，以手术方法植入一个健康的肝脏，并使其发挥功能。,器官移植-肝脏移植,（一）相关营养素1.肝脏在营养代谢中的作用碳水化合物：合成与分解糖原，糖异生的主要器官脂肪：将葡糖糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和胆固醇，并进一步合成脂蛋白。同时分解甘油三酯和脂肪酸产生酮体蛋白质：合成蛋白质，转化生成酮酸，经糖异生转变为糖维生素：吸收、贮存、转化及代谢维生素的重要场所矿物质、微量元素：合成、分解、储存含铁、铜、锌、锰等酶类的主要场所,器官移植-肝脏移植,2.肝脏移植后的代谢特点 肝糖原消耗、肝内糖异生未恢复低血糖分解代谢 氨类代谢产物血氨 肝性脑病脂酶激活脂肪组织大量脂肪分解供能血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体 酸中毒,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗1.肝脏移植前营养素 能量：30-35kcal/kg/d;蛋白质：1.0-1.2g/kg/d；出现肝性脑病减少到0.5g/kg/d，随着病情好转逐步加至1.0g/kg/d，适当增加BCAA脂肪：占总能量30%-35%碳水化合物：占总能量50%-55% 水1000-1500ml/d，氯化钠2-3g/d，钙800-1200mg/d,适当补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗1.肝脏移植前供给途径 首选经口进食，少量多餐不能经口进食的病人采用管饲胃肠功能严重障碍、消化道出血及严重营养不良 的病人可采用肠外营养,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗2.术后早期蛋白质：1.0-1.5g/kg/d，适当增加BCAA碳水化合物：主要功能物质占总能量50%-55%脂肪：占总能量30%-35%，适当增加MCT能量:30-35kal/kg/d其他：根据临床检验结果补充水、电解质，适当补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（二）营养治疗3.术后长期能量:30-35kal/kg/d蛋白质：1.0-1.2g/kg/d碳水化合物：占总能量55%-60%脂肪：占总能量30%及时补充维生素及微量元素,器官移植-肝脏移植,（三）营养护理 1.协助做好营养评估 2.营养调理 3.营养支持,器官移植-肾脏移植,肾脏移植,器官移植-肾脏移植,（一）相关营养素1.肾衰竭时机体代谢特点蛋白质：低蛋白血症、贫血碳水化合物：70%病人合成与分解糖原，糖异生的主要器官脂肪：将葡萄糖合成脂肪酸、甘油三酯、磷脂和胆固醇，并进一步合成脂蛋白。同时分解甘油三酯和脂肪酸产生酮体水、电解质：出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、低钙高磷血症以及代谢性酸中毒等水、钠潴留,器官移植-肾脏移植,（一）相关营养素1.肾脏移植后机体代谢改变移植肾功能的恢复多尿期排斥反应,器官移植-肾脏移植,（二）营养治疗1.肾脏移植前能量：1800-200kcal/d蛋白质：30g/d脂肪：占总能量的35%碳水化合物：占总能量的60%钠、钾及水：少尿及无尿时限制水及钾的摄入，应用利尿剂时补钾，高血压及水肿时限钠,器官移植-肾脏移植,（二）营养治疗2.肾脏移植后能量：开始可按1500kcal/d，一周后增至1800kcal/d，2月后2400kcal/d蛋白质：初期40g/d,逐渐增加至60g/d脂肪：占总能量的30%碳水化合物：占总能量的50%-60%水、电解质：根据尿量、尿及血生化检验结果及时调整适量补充维生素,器官移植-肾脏移植,（三）营养护理1.营养护理评估：及时记录营养相关指标的动态变化，根据不同时期做出不同的营养评估2.不同途径补充营养的护理手术前以经口进食为主，少食多餐。对于胃肠功能不全、营养状况极差的病人采用肠外营养支持，改善负氮平衡，增强体质。采用透析治疗的病人应严格按要求提供足够的营养素，总能量35kal/kg/d以上蛋白质1.0g/kg/d,及时补充维生素及矿物质手术后仍主要采用经口进食，多数情况下术后24-48h病人可进流食，1-2天后可进半流食，3-4天可进软食，大约在术后1周即能进普食,三、烧伤,定义： 是机体遭受热力、电、化学物质、放射线等所致的组织损伤，其中以热力所致的皮肤、黏膜损伤为多见。,烧伤,（一）营养代谢特点 大面严重积烧伤后，机体的应激反应和分解代谢相当强烈，营养素和能量代谢发生一系列复杂变化，分为两个阶段， 即低潮期和高潮期低潮期：烧伤后出现短时间的基础代谢下降，持续时间为1-2天高潮期：烧伤后第三天起，可持续数周甚至数月，相当于感染期。此期突出特点是分解代谢明显增强，表现为产热和耗氧增多、蛋白质过度分解以及由于肌肉、脂肪和水分减少而导致体重下降等一系列变化,烧伤,1.蛋白质 蛋白质代谢紊乱体重下降血清支链氨基酸下降,烧伤,2.脂肪分解代谢增强脂肪酸转运障碍血浆脂肪酸和甘油三酯升高酮体生成率下降,烧伤,3.碳水化合物高血糖胰岛素拮抗,烧伤,4.矿物质烧伤早期血清钾、铁和其他矿物质分解代谢旺盛期血清钾、血清锌和铜钙磷代谢紊乱,烧伤,5.维生素维生素丢失 及时大量补充维生素 维生素需要量增加,烧伤,6.能量能量消耗增加，基础代谢率增高体温升高和心率加快,烧伤,（二）营养治疗-营养素（1）能量成人：Q(kj/d) 105体重（kg)+167 烧伤面积(%)8岁以下儿童：Q(kj/d) 251体重(kg）+146 烧伤面积（%）,烧伤,（2）蛋白质成人： 蛋白质(g/d) 1.0体重（kg)+3.0 烧伤面积(%)8岁以下儿童： 蛋白质(g/d) 3.0体重（kg)+1.0 烧伤面积(%),烧伤,（3）碳水化合物 每日供给量400-600克之间,烧伤,（4）脂肪适度为宜占总能量的20%-30%选择大豆制品和鸡蛋等含必须脂肪酸和磷脂丰富的食物,烧伤,（5）维生素对维生素A、C、E、D及B族维生素需求增加严重烧伤患者维生素需要量是正常供给量的10倍维生素在烧伤愈合中具有重要作用,烧伤,（6）矿物质钠盐：6g/d钾盐：烧伤过程中钾丢失较多，应补钾磷：根据情况食用含磷丰富的食物镁：及时补充锌：给予葡萄糖酸锌铁：食用含铁丰富的食物水：早期应及时补水；严重烧伤每日供水量2500- 3500ml,烧伤,（三）营养方案1.注意事项膳食治疗必须考虑病情和病程食物的选择应结合病情注意烧伤部位参考病人的饮食习惯注意餐次安排与用量关注烧伤的原因定期检测患者的营养状况,烧伤,2.补充营养的途径-肠内营养经口营养：是主要的营养支持途径。管饲营养：适用于病人消化功能良好，但因口、面部严重烧伤而不能口服或病人拒食的情况。经口+管饲营养：当病人经口不能完全满足营养要求时，可采用经口与管饲混合的营养支持方法,烧伤,2.补充营养的途径-肠外营养完全胃肠外营养：烧伤后由于机体的严重消耗状态以及由于胃肠道功能紊乱或并发应激性溃疡、消化道出血等而不能经肠营养时，需给予肠外营养，主要经中心静脉插管补充高渗营养液周围静脉营养：补充等渗或稍高于等渗的营养液 长期采用胃肠外营养的患者应补充必需氨基酸、多种维生素和矿物质，必要时加入能量合剂、辅酶A和胰岛素。定期监测血清离子、血糖及肝肾功能,烧伤,3.肠内营养的食物选择休克期：以静脉补液为主，肠内营养主要补充多种维生素和矿物质。给予少量米、面、牛奶、绿豆汤、梨汁、西瓜水和维生素饮料等，或给予少量肠内营养制剂，限制水的摄入感染期：高维生素膳食，逐步增加蛋白质和能量康复期：高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质平衡膳食,烧伤,4.并发症的营养治疗应激性溃疡：出血时禁食，出血停止后可用无糖牛奶或加4%-5%蔗糖的米汤腹泻：针对腹泻原因采取相应的治疗措施，注意补充膳食中的水分、钾、钠、氯、镁等电解质肝功能障碍：限制脂肪的摄入，每日少于100g,清淡饮食，注意补充优质蛋白质应激性糖尿病：控制血糖在11.0mmol/L以内急性肾衰竭：蛋白质控制在30g/d以内，给予高碳水化合物、高维生素、无盐饮食，限制钾和水的摄入量,烧伤,（四）营养护理做好健康教育熟悉病情，加强与营养师的联系了解患者的饮食习惯做好观察记录,四 ：肠瘘,指肠壁上有异常穿孔使肠内容物漏出体表或进入其他空腔脏器中。外瘘：漏出体表内瘘：通入另一肠袢或其他空腔脏器,肠瘘,主要原因：术后肠壁缝合不全、人工肛门、腹部创伤、腹腔内感染及肿瘤,肠瘘,营养代谢特点：1.水电解质代谢紊乱：会造成水电解质不同程度的丢失。2.消化液大量丢失：造成各种消化酶的损失3.营养物质摄入不足：食物未经充分消化和吸收就流失。,肠瘘,营养治疗：早期，应充分分流，加强抗感染治疗，不宜给予过度的营养治疗，以免加重代谢状态，待感染得以控制，体内代谢平稳后，再加强营养治疗。1.肠外营养治疗 肠瘘早期，肠功能完全丧失，一时无法建立肠内营养途径。能量：一碳水化合物、脂肪为主，25-30k/kg.d氮：1g/kg.d,肠瘘,2.肠内营养治疗能量：按消耗给予蛋白质：15%碳水化合物：60-65%脂肪：25-30%,肠瘘,营养护理：1.最好观察记录2.主动跟患者沟通3.食物选择：开始选择均衡性营养制剂，1-2周后选择可消化的半流质、软食。忌用：油腻、高脂、多渣、不易消化及刺激性食物。,五：短肠综合征,由广泛小肠切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能营养不良的临床综合征。,短肠综合征,营养代谢特点：1.切除小肠上段：三大供能营养素及部分矿物质收影响。2.切除小肠下段：vitB12、胆酸吸收障碍3.切除回盲部：加重营养素的吸收障碍。4.对胃酸分泌的影响,短肠综合征,营养治疗：1.第一阶段：全肠外营养2.第二阶段：先以单纯盐溶液、单糖液经口摄入，逐步增量，供给要素饮食。随着胃肠道功能的逐步恢复，可少量多餐给予高碳水化合物、高蛋白、低脂肪的低渣饮食，逐步从静脉营养过渡到肠内营养。3.第三阶段：术后8-10周，碳水化合物可完全消失、蛋白质可达95%、脂肪吸收较低。给予低碳水化合物、低盐、高蛋白质、低脂肪的无纤维膳食。,短肠综合征,营养方案：1.肠外营养支持 能量30-40K/kg.d 蛋白15%，碳水化合物和脂肪占85%，2.肠内营养支持 先以单纯盐溶液、单糖液试食，随后无蛋白、无脂肪流质过渡，少食多餐，增加对胃肠道刺激。肠道适应后，逐渐增加。3.谷氨酰胺联合应用,短肠综合征,营养护理：1.主动与患者交流2.加强与营养师沟通3.开展营养评估4.食物选择：肠道功能初步恢复时,宜选用低蛋白,低脂肪流食,如稀米汤,稀藕粉,果汁水,维生素糖水,胡萝卜水等,每次50100ml,每日36次.肠道功能进一步恢复,可选用营养均衡型肠道营养制剂 忌（少）用食物：高脂,高纤维,辛辣刺激性食物,如动物脂肪,芹菜,菠菜,韭菜,葱,蒜,辣椒等.选用食物时应避免高草酸食物,如菠菜,茄子,青椒,豆腐,草莓,葡萄等.及时,合理的肠内营养可促进肠道功能恢复,改善患者生存质量.,六：胃瘫,指腹部手术后胃运动功能低下而引起的以胃排空迟缓为主要症状的胃动力紊乱综合征 。主要表现：上腹胀、易饱、恶心、呕吐等一系列消化道症状。,胃瘫,营养代谢特点：1、矿物质和水2、维生素3、能量代谢,胃瘫,营养治疗：1、肠外营养能量： 25-31K/kg.d葡萄糖： 1.8-2.0g/kg.d胰岛素：糖 1:4-1:6脂肪： 50g/d氮： 0.2-0.23g/kg.d,胃瘫,2、肠内营养可采用鼻肠管或空肠造瘘营养液滴注遵循循序渐进,胃瘫,3.恢复期营养：当胃动力恢复后，遵循少量多餐、循序渐进的原则，餐后坐位或半卧位。,胃瘫,食物选择：宜：脂肪少宜消化食物，高蛋白高维生素食物忌：避免煎、炒、炸等烹调方式，禁用各种酒类、含酒精的饮料、碳酸饮料,第九节 恶性肿瘤,定义： 是机体在多种内在与外在致瘤因素的作用下，导致细胞异常增生而形成的新生物。肿瘤细胞在结构、功能和代谢方面均与正常细胞明显不同，具有超常的增生力，并且与机体不协调。,恶性肿瘤,（一）相关营养素蛋白质：膳食蛋白质过多和过低均与肿瘤的发生有关脂肪：乳腺癌、结肠癌、前列腺癌和子宫内膜癌与动物脂肪摄入，呈正相关膳食纤维：膳食纤维对肿瘤的影响有待进一步深入研究维生素：缺乏维生素可导致机体代谢发生紊乱，从而引发某些肿瘤矿物质:许多矿物质与恶性肿瘤的发生有关能量:总能量的摄入量可以影响许多癌症的发病危险性,恶性肿瘤,（二）营养治疗1.膳食预防原则：选择合理均衡的膳食结构改善饮用水质保持良好的心态并养成良好的饮食习惯改变不合理的烹饪、加工方法经常食用具有防癌抗癌的食物补充抗氧化自由基营养素,恶性肿瘤,（二）营养治疗2.营养治疗原则：适宜的热能：2000kcal/d充足的蛋白质：营养状态好者供给量为0.8-1.2/kg/d;严重营养不良者供给1.5-2.0/kg/d适当限制脂肪的摄入：供给量占总热能的15%-20%充足的碳水化合物：占总热能的60%-65%充足的维生素和矿物质经常食用具有抗癌保健作用的食品根据患者的病情随时调整膳食治疗方