【word】 神经外科危重病人人工气道的护理管理

神经外科危重病人人工气道的护理管理家庭护士2006年4月第4卷第4期下半月总第38期翌神经外科危重病人人工气道的护理管理刘文权,党丽平中图分类号R4736文献标识码C文章编号16721888200604003703在神经外科危重病人的急救和治疗过程中,保持呼吸道通畅,维护有效通气和充分的气体交换,是争取救治时间,保障心,脑,肾等重要脏器功能,确保各项治疗顺利实施的首要环节,人工气道的有效建立,显得尤为重要人工气道是通过鼻腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道人工气道建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能丧失如呼吸道对吸入气体的加温,加湿作用和部分防御功能另外,气管插管或气管切开,均可产生一系列的并发症,有些可直接威胁病人生命所以,人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节,人工气道护理质量的好坏,直接影响着机械通气的疗效我科自2004年1月2005年10月共收治人工气道病人236例现将人工气道的护理管理体会介绍如下1临床资料236例中,年龄8岁70岁,平均37岁,其中重度颅脑损伤病人132例,脑瘤病人54例,脑出血病人50例,应用人工气道病人平均天数为8D,成活212例898,死亡24例1022人工气道的护理管理体会21套管护理用2根系带,一长一短,分别系于套管的两侧,将长的根绕过颈后,在颈部左侧或右侧打一死结,系带松紧度以容纳一个手指为宜注意不要打活节,以免自行松开,套管脱出系带污染后更换,气管垫每天更换一次,污染时随时更换气管套管与呼吸机接管连接要紧密,防止脱管使病人发生窒息,同时要防止气管插管或气管套管阻塞,扭曲22人工气道的湿化和方法建立人工气道后,呼吸道加温,加湿功能丧失,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出不畅因此,做好气道湿化是所有人工气道护理的关键气道湿化的方法主要有两种,一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置,另一种是供护理人员,应用人工的方法,定时或间断地向气道内滴入生理盐水,以上方法只能起到气道湿化的作用,吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置221保证充足的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如果机体液体量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会因进入失水的组织而仍然处于失水状态因此,机械通气时,液体入量保持每日2500ML3000ML2,2,2呼吸机的加温湿化器多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸汽发生器机械通气的病人,一般送入气的温度宜控制在3236,如超过40可造成气道烫伤另外,在应用呼吸机时单凭机器的加温湿化装置做气道湿化效果不理想,应注意配合应用其他方法223气道内持续滴注湿化液气管滴药此方法适用于脱机的病人,应用045的盐水,用输液管连接去掉针头的头皮针,插入深度6CM8CRN,在气管套管口覆盖一层湿纱布并固定,以每分钟02ML的速度持续滴注有时为控制肺部感染,可在湿化液中加适量抗生素另外,5碳酸氢钠液气管内滴入,也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施224气道冲洗应用2碳酸氢钠或045盐水,每次吸痰前抽吸2ML5ML于病人吸气时注入气道对于呼吸机治疗的病人,在操作前先吸纯氧3MIN,以免因脱机造成低氧血症,注入冲洗液后应给予吸痰与叩背,使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出对于痰液黏稠者,可以间断反复多次冲洗在冲洗过程中同步心电监护,出现明显心电改变,心律失常及发绀者,应立即停止吸痰并予氧疗225雾化吸入据有关文献报道,无菌蒸馏水和045的盐水湿化效果优于等渗盐水,所以常用045的盐水内加抗生素,祛痰药行超声雾化吸入,每6H1次,每次15MIN20MIN,效果较为满意在雾化前,应将呼吸道分泌物及时吸出,氧分压低的病人雾化与吸氧同时进行,雾化后应清洁容化器,管道用消毒液浸泡30RNLN后再使用病房还可以采用地面洒水,空气加湿等方法使室内相对湿度达到507023人工气道湿化的标准人工气道病人为湿化气道所滴入湿化液的量应根据气道湿化的标准来调整判断气道湿化的标准为湿化满意分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,导管内没有结痂病人安静,呼吸道通畅湿化不足分泌物黏稠,吸引困难,可有突然的呼吸困难,发绀加重湿化过度分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引听诊肺部和气管内痰鸣音多,病人烦躁不安,发绀加重湿化不足38FAMILYNURSEAPRIL,2006VOL,4NO4B的病人,应加强湿化,如适当增加湿化液滴入量或缩短间隔时问等,对于湿化过度病人,每次滴人液体量应酌情减少,以免因呼吸道水分过多而影响病人的呼吸功能3吸痰吸痰是呼吸道管理中的常用又重要的护理操作,目的在于清理呼吸道,改善肺泡的通气和换气功能,纠正低氧血症,最终改善组织缺氧但吸痰在清除气道分泌物的同时,常常引起或加重低氧血症I所以在吸痰前后要给予纯氧吸A1RNJN3RNJN,才能有效的纠正组织缺氧,从而减少缺氧对组织的打击,真正达到吸痰的目的,提高人工气道的管理质量31吸痰的注意事项吸痰前应做好解释,以避免因沟通障碍引起病人心理不适,急躁等心理反应吸痰时动作要轻,稳,准,快,一次吸痰时问不宜超过15S,以免发生低氧血症吸痰前后给予100氧气吸入1RNJN3M/N吸痰时注意病人心率,血压和血氧饱和度等参数的变化,观察痰液的性质,颜色和量,判断痰液黏稠度,一旦发现病人有缺氧的表现,应立即停止吸氧,给予纯氧吸人5RAIN气管插管病人,应注意吸痰顺序,先吸引气管内分泌物,然后放松气囊再吸引气道深部的痰液,最后吸净口咽部分泌物抽吸口鼻分泌物的导管要与气管切开处的吸痰导管分开使用危重和分泌物较多的病人,吸痰时不宜一次吸净,隔3MIN5MIN后再抽吸,应将吸痰与吸氧交替进行对于痰液黏稠不易吸出病人,在吸痰前可给予生理盐水或2碳酸氢钠2ML5ML,冲洗气道,待几次通气后立即吸痰32判断痰稠的方法及临床意义根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况,将痰的黏稠度分为三度_212I度稀痰痰如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头内壁上无痰液滞留,提示感染较轻度中度黏痰痰的外观较I度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但易被水冲洗干净提示感染较明显,需加强抗感染措施ILI度重度黏痰痰的外观明显黏稠,呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内滞有大量痰液且不易用水冲净提示有严重感染,需抗感染治疗或需调整治疗方案极黏稠痰不易吸出,提示气道过千或伴有机体脱水现象,必须及时采取措施4防止机械通气的并发症41防止气道阻塞人工气道阻塞可严重影响通气的效果,而气道湿化不足或吸引不充分是引起气道阻塞的主要原因之一,病人一般因通气不足或二氧化碳潴留表现为烦躁不安,呼吸困难,发绀,甚至意识丧失等预防主要做到采取适当措施进行人工气道湿化定时1H彻底有效吸痰一次,注意吸痰的方法对于气管插管和气管切开造口置管病人,注意有无套管脱出,异物堵塞及一次性套管扭转等现象气道阻塞除上述原因外,还有如气道大出血,呕吐物误吸,针头的坠入等,在护理中应避免发生42防止气压伤气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管黏膜水肿,糜烂,溃疡而致狭窄,是机械通气的并发症,应采用高容低压套囊或带有双套囊的导管,气囊充气时,充气压力要适度,把压力控制在245KPA25MM王G以下为宜,临床通常以注入气体刚能封闭气道,听不到漏气声后再注入05ML为宜,气囊4H放气一次,每次5MIN10RAIN5机械通气治疗中的呼吸监测监测呼吸机性能,根据病情调节好呼吸机的各种参数确定各报警限如发现声音,律等异常时应及时调整处理观察呼吸机工作参数是否正常如潮气量,吸呼比,呼吸频率,气道压力,吸氧浓度等,根据病情保持各参数在正常范围之内血气分析的监测是机械通气治疗中的重要监测项目听诊双肺呼吸音,检查通气效果,在使用呼吸机前,后30RAIN和改变呼吸机参数后30RAIN,及时抽血做血气分析,其结果可作为调整通气量和吸氧浓度的依据,从而使氧分压和二氧化碳分压保持在正常范围内随时观察病人的神志,面色,血压,心率的变化以及胸腹部起伏情况,评估病情变化,有异常时及时寻找原因予以排除6医源性呼吸道感染的控制强化医护人员对医院感染的监控意识,加强操作前的洗手或消毒,必要时戴手套保持监护病房内空气流通,定时换气,定期做空气消毒减少咽喉部分分泌物渗漏气道由于气管切开的危重病人上呼吸道内普遍存在大量细菌因此,除了加强口腔护理外,在更换内套管前,必须充分吸引气囊周围的分泌物【3J,以免含菌的分泌物流入下呼吸道诱发肺炎在吸痰过程中严格无菌操作,吸痰用具专用,24H更换一次护理盘,使用一次性吸痰管,定期作呼吸道分泌物培养,按药敏给药,严防交叉感染呼吸机各管道,螺纹管,湿化器,接头,呼吸活瓣等可拆卸部分及雾化吸入器管道,氧气湿化瓶每天更换消毒一次,湿化用水应24H时更换一次,防止呼人的气体或药物被细菌污染避免冷凝液的家庭护士2006年4月第4卷第4期下半月总第38期39吸入积水瓶应处于朝下方向,随时倾倒积水瓶内的水,避免水返流入机器或病人气道内,导致肺部细菌感染帮助恢复呼吸肌功能为使病人尽快恢复呼吸肌功能,预防肺不张等并发症的发生,应在加强营养的同时,协助病人进行呼吸功能训练可于术后LD2D开始,如指导帮助病人深吸气,做腹式呼吸,鼓励病人咳嗽,做吹瓶,吹气球等功能训练,并逐渐延长呼吸肌锻炼时间7舒适护理做任何护理操作前,护士应用多种形式与病人沟通,同时教会病人放松术,加强呼吸训练,树立信心,争取尽早撤机为病人湿润口腔黏膜注意更换体位,对于要求翻身的病人,要及时给予满足,护士不要忽视对病人的人文关怀【4J,要了解病人的心理,精神状态,关心体贴病人,使病人在生理与心理上的一不适程度减到最低参考文献1玉芳,王爱敏,马玉桂,等两种不同吸痰管对血氧影响的临床观察J中华护理杂志,1995,30172姜超美,白淑玲人工气道后痰液黏稠度的判断方法及临床意义J中华护理杂志,1994,2974343廖碧春呼吸机相关肺炎的诊治及护理进展J国外医学护理学分册,1998,1752034龚颜欢,钟翠娜集体教育宣教在临床中的应用及效果评价J护理研究2005,197B12711272作者简介刘文权1967一,女,河北省唐山人,护士长,主管护师,本科,工作单位467000,河南省平顶山煤业集团公司总医院党丽平工作单位467000,河南省平顶山煤业集团公司总医院收稿日期200602,04本文编辑郭怀印心理支持疗法对围手术期病人应激反应的影响刘风芹,苏风玲,刘洪兰中图分类号R471文献标识码C文章编号16721888200604003902手术对病人的生理干扰可导致明显的心身应激反应笔者将系统的心理支持疗法PSTJ试用于围手术期病人,以观察手术对病人应激反应的影响L资料与方法11一般资料从2002年1月一20O4年L1月的手术病人中随机抽取连续硬膜外麻醉病人38例排除精神病史及异常人格特征的病人术前未用儿茶酚胺和皮质激素类药物麻醉前肌注东莨菪碱03MG和哌替啶5ONAG,术后未用镇痛泵按单双随机法将病人分为观察组和对照组,两组在性别,年龄,体重和手术方式方面比较无统计学意义P005,详见表1表1两组一般资料比较12方法观察组在围手术期接受由专人进行的标准PST治疗,对照组仅接受常规的术前访视及术后随访,采用ZUNG自评焦虑量表SAS3J评价焦虑程度,统计不同时间的心率HR,收缩压SBP及变化幅度用放免法测不同时间的血皮质醇FOR,胰岛素INS,血管紧张素IAI和IIA1I浓度为避免昼夜节律性的影响,统一于术前1D1700,切皮后30MIN,术日当天1700采