【word】 腹腔镜胆囊切除治疗老年急性胆囊炎67例分析

腹腔镜胆囊切除治疗老年急性胆囊炎67例分析浙江中两医结合杂志2011第21卷第4期ZHV0I21NJ40LL能升清,则可能出现腹胀腹泻胃不能降浊,则可能出现呃逆,恶心以上各证都可因脾胃阳气不足所致,所以扶持和温通阳气无疑是一个重用的治疗原则收稿日期20100816腹腔镜胆囊切除治疗老年急性胆囊炎67例分析沈国朱铁明浙江省诸暨市人民医院普外科诸暨311800关键词老年人急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术随着腹腔镜技术的成熟,急性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的禁忌证,但老年患者并存疾病多,手术耐受性差,行腹腔镜胆囊切除术LC存在较大难度现回顾性分析2007年1月一20L0年6月腹腔镜胆囊切除治疗老年急性胆囊炎67例的临床资料1临床资料本组67例,男22例,女45例,年龄6085岁,其中6069岁44例,7079岁17例,8085岁6例均以急性右上腹疼痛,局限或弥漫腹膜炎体征住院住院时伴发热38例,体温373395初次发病19例,再次或多次发病48例伴血胆红素升高或B超提示胆总管扩张,结石L2例血,尿淀粉酶升高7例并存疾病心脑血管疾病35例,慢性肝炎,肝硬化3例,糖尿病7例,胃病7例胃炎,胃溃疡,支气管炎9例,精神疾病1例帕金森氏症2例急症24H内手术13例,经抗感染调整全身情况1周内手术42例,超过1周12例,其中最长1例达3周2治疗方法术前应用抗生素,纠正水电解质紊乱,完善辅助检查,评估胆囊炎症程度和全身情况,淀粉酶升高者予生长抑素治疗至胰腺炎好转,心肺功能不佳者请内科协助干预本组病例均予I孑L法腹腔镜下胆囊切除其中3例因胆囊三角解剖不清,出血较多中转开腹,3例为胆囊大部分切除,1例术中冰冻切片报告胆囊黏液腺癌行故息胆囊切除13例同时予术中经胆囊管胆总管造影,证实胆总管结石6例行胆总管切开取石,T管引流67例均予胆囊窝喷涂生物胶水并放置引流管,术后25天拔除术后常规予抗感染,维持水电平衡,加强外科营养支持,同时治疗并265存疾病3结果67例均治愈出院,无手术死亡病例术后住院时间4L5天,无胆漏发生术后并发切口感染3例,肺部感染4例,电解质紊乱3例,其中7例发生于急诊手术4讨论急性胆囊炎曾被视为LC的相对禁忌证,随着腹腔镜技术,经验不断增加和器械的不断改进,急性胆囊炎LC的成功率逐步提高,因其创伤小,恢复快,已成为临床首选I但用于老年急性胆囊炎患者临床仍存在争议老年急性胆囊炎有以下特点机体反应能力差,对疼痛感觉迟钝,腹痛,发热和白细胞增多不如青壮年明显,加之老年人腹肌萎缩,腹部体征不典型,病理改变往往比临床表现严重_2L患者免疫力低下,疾病进展快,胆囊发生坏疽穿孔可能大,本组人院24H内手术的L3例均为胆囊坏疽或穿孔病例老年人伴发疾病多,脏器功能下降本组并存疾病48例,达716,其中并存2种以上疾病L4例,达209年轻患者能够耐受的手术打击,在老年人可能是致命的创伤【31我们体会,术前应对重要脏器功能作比较全面的评估高血压难以控制者可静滴硝酸甘油,严重心律失常如频发室性早搏,室性心动过速,应用利多卡因等尽快纠正糖尿病患者血糖应控制在10MMOL/L以下慢性支气管炎患者应予消炎解痉平喘治疗,血氧分压或血氧饱和度偏低者常规术前吸氧慢性肝炎,肝硬化者术前予护肝降酶治疗,低蛋白血症者必要时补充白蛋白急性胆囊炎LC手术难度与胆囊炎的部位,结石位置,胆囊管长度以及粘连程度有关急性胆囊炎胆囊充血水肿张力高,可先予胆囊穿刺减压,操作要紧贴胆囊壶腹分离,找准解剖间隙,细心轻柔,术中出血时忌盲目钳夹电凝,以避免周围脏器的损伤胆囊三角和肝脏创面喷涂生物制剂胶水能有效防止胆漏及出血急性胆囊炎LC虽已可作为常规术式,但是术中如确实因水肿明显,胆囊角无法分离或出血难以处理者,应及时中转开腹手术术中还需注意以下几点麻醉药物使用要结合老年人排泄慢的特点,避免一次性大剂量用药,应根据手术进程随时调整,以便手术结束后能快速清醒长时间的CO气腹,使血液中碳酸浓度升高,易引起老年人心功能下降,甚至冠状动脉痉挛,严重者可诱发急性心肌梗死,所以应尽可能缩短手术时间气腹压力维持在1012MMHG即可,压力过高使呼吸,血液循环受到浙江中西医结合杂志2011年第21卷第4期影响,容易出现血压升高,心率加快,老年人血管脆性增加,发生脑血管意外的风险很大随着腹腔镜技术的成熟和团队配合的熟练,老年急性胆囊炎LC在临床已逐渐成为常规手术本组资料显示该法安全可行但是老年急性胆囊炎病情复杂,合并疾病多,在治疗过程中,应加强围手术期管理,选择合适的手术时机参考文献LLJCATANIM,MODINICLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINACUTECHOLECYSTITISAPROPOSALOFSAFEANDEFFECTIVELECHNIQUELJJHEPATOGASTROENTEROLOGY,2007,5480218621912李荣,罗成华老年人急腹症的诊断与剖腹探查J中国实用外科杂志,2003,2374014033陈大伟,赵铭宇,李济宁,等老年胆道疾病患者手术死亡原因分析M北京人民卫生出版社,1999197收稿日期20101019手术治疗胫骨近端骨骺分离并骨折何金林杨炯浙江省富阳市中医骨伤医院富阳311400关键词胫骨近端骨骺分离骨折手术疗法2008年1月一2010年3月,笔者采用开放复位内固定术治疗胫骨近端骨骺分离并骨折11例,取得良好效果,现报道如下1临床资料本组11例均为男性,年龄1117岁,平均152岁致伤原因打篮球致伤6例,跑步致伤2例,踢足球致伤2例,骑自行车跌倒致伤1例均为闭合性损伤伤后出现膝部疼痛,肿胀,膝关节不能屈伸,不能站立,行走查体胫骨上段及膝关节肿胀,胫骨结节处压痛明显摄X线膝关节正,侧位片确诊为胫骨结节骨骺分离并骨折按WATSONJONES分型型2例,型9例人院后进一步行膝部CT检查以明确骨折的移位程度选择内固定2治疗方法持续硬膜外麻醉下取平卧位,上充气止血带,常规消毒铺巾本组均取膝前侧正中切口,以胫骨结节为中心,按术前评估损伤程度适当向两侧延长切口显露髌骨,髌腱,胫骨结节,可见骨折端上移明显,髌腱部分撕裂伤,扩张部及骨膜瓣等撕裂明显清除血一ZHEJIANGVO121NO42011肿,拨开嵌入骨折端的软组织在膝关节完全伸直位下将胫骨结节骨块解剖对位,用小克氏针临时固定在C臂机透视下检查骨折块复位满意,骨骺分离纠正,再改用不同螺钉或克氏针确切固定进一步将损伤的腱性组织及骨膜瓣修补加强术后处理膝关节伸直位石膏托固定46周,行主动股四头肌收缩锻炼拆除石膏托后,主动和被动做膝关节的屈伸活动,并可扶拐不负重行走X线拍片骨折达临床愈合者逐渐负重行走3治疗结果本组11例68个月后达到骨性愈合,术后1年拆除内固定按膝关节损伤功能评定标准【”,11例膝关节功能完全正常4讨论胫骨结节骨骺分离通常发生于青少年骨骺发育成熟期,多为跳跃等运动伤所致,临床上不多见,占骨骺损伤的042721胫骨结节骨化是从胫骨近端骨骺向前下方延伸的舌状软骨开始,通常有一个骨化中心,至L819岁时与干骺端融合骨骺未愈合前,胫骨结节在伸膝装置中是一个薄弱点31,因此,18岁以下的少年由于各种原因造成的股四头肌强烈收缩,均可引起胫骨结节撕脱骨折,而不是成年人常见的髌骨骨折或髌韧带断裂胫骨结节骨折的损伤机制有两种主动伸膝做主动伸膝动作,例如起跳,加速跑时,股四头肌剧烈收缩,力量经髌骨,髌腱传递至胫骨结节,引起撕脱骨折通常属于I型和型骨折被动屈膝股四头肌主动收缩时,外力使膝关节被动屈曲,暴力作用使胫骨结节发生骨折41本组11例均符合以上损伤机制按坎贝尔骨科手术学OGDEN等推荐的手术适应证为胫骨结节有一片或一片以上骨折片向前及向上明显移位骨折片向胫骨近端骨骺延伸而进入膝关节,伴有关节面的断裂型本组11例均行切开复位内固定术其中1例患者仅11岁,笔者采用无螺纹克氏针及钢丝张力带式内固定,余10例分