重症感染及感染性休克诊治进展

1、重症感染及感染性休克诊治进展重症感染及感染性休克诊治进展(Severe Sepsis and Septic Shock)流行病学流行病学l严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征官功能损害为特征的复杂临床综合征, ,其发病率其发病率和病死率均很高。全世界每年大约和病死率均很高。全世界每年大约10001000人中就人中就有有3 3人发生严重感染和感染性休克人发生严重感染和感染性休克, ,同时这一数同时这一数字还呈现不断增长的趋势字还呈现不断增长的趋势, ,在过去在过去1010年中年中, ,严重严重感染的发生率增加了感染的发生

2、率增加了91.3%,91.3%,以每年以每年1.5%-8.0%1.5%-8.0%的速度上升。的速度上升。 流行病学流行病学l近年来近年来, ,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步的进步, ,但严重感染的病死率仍高达但严重感染的病死率仍高达30%-70%30%-70%。l在美国在美国, ,严重感染是第严重感染是第1010位的致死原因位的致死原因, ,每小时有每小时有2525人人死于严重感染或感染性休克死于严重感染或感染性休克, ,其死亡人数超过乳腺癌、其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺

3、癌致死人数的总和。l心肌梗死是公认的常见病和多发病心肌梗死是公认的常见病和多发病, ,但实际上严重感但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, ,不同不同的是的是, ,随着医疗技术的进步随着医疗技术的进步, ,心肌梗死的发病率和病死心肌梗死的发病率和病死率明显降低率明显降低, ,而严重感染和感染性休克的发生率和病而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。死率均居高不下。 Sepsis Statistics-www.SCCM.org- Putting severe sepsis in perspective -lEvery year,

4、 severe sepsis strikes an estimated 750,000 people in the United States. lThe annual incidence of severe sepsis is expected to rise to 1 million by the end of the decade as the population ages.lThe incidence rate of sepsis has increased 91.3 percent over the last ten years.lThis year, severe sepsis

5、will likely take 215,000 lives in the United States.lSepsis is the leading cause of death in the non-coronary ICU.Sepsis Statistics-www.SCCM.org- Putting severe sepsis in perspective -lSevere sepsis takes more lives than breast, colon/rectal, pancreatic, and prostate cancer combined.lThe CDC recentl

6、y reported that septicemia, a form of sepsis, has become the tenth leading killer in the United States. And more people die from sepsis each year than from septicemia.lEvery hour, 25 people in the United States die from severe sepsis. lOne of every three patients who develop severe sepsis will die w

7、ithin a month. 概念概念lSIRS (SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症) )lSepsis (Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染感染中毒症、脓毒症、全身性感染) )lSevere Sepsis (Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、严重感染中毒症、重症感染、 严重全身性感染、严重脓毒症严重全身性感染、严重脓毒症) )lSeptic Shock (Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性 休克休克) )-1991-1991年年ACCP/

8、SCCMACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出在芝加哥会议上首次提出GENERAL SIGNS AND SYMPTOMS IN SEPSIS2001年国际年国际Sepsis 定义会议关于定义会议关于Sepsis诊断的新标准诊断的新标准 -Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6. -中国危重病急救医学2004；16（6）：321-324 -中国呼吸与危重监护杂志2004；3（3）：131-133 已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1) 一般指标:l发热(中心体温38.3)l低温(中心体温90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差l气促30次/

9、minl意识改变l明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h)l高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史2001年国际年国际Sepsis 定义会议关于定义会议关于Sepsis诊断的新标准诊断的新标准(2)炎症反应参数炎症反应参数:l白细胞增多症(白细胞计数12109/L)l白细胞减少症(白细胞计数0.10l血浆C反应蛋白正常值2个标准差l前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差2001年国际年国际Sepsis 定义会议关于定义会议关于Sepsis诊断的新标准诊断的新标准(3)血流动力学参数血流动力学参数:l低血压收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动

10、脉压40mmHg,或按年龄下降2个标准差l混合静脉血氧饱和度0.70l心排指数3.5Lmin-1m-22001年国际年国际Sepsis 定义会议关于定义会议关于Sepsis诊断的新标准诊断的新标准（4）器官功能障碍指标）器官功能障碍指标:l低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg);l急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血激酶时间60s);l腹胀(肠鸣音消失);l血小板减少症(血小板计数40mg/L或70mmol/L)。2001年国际年国际Sepsis 定义会议关于定义会议关于Sepsis诊断的新标准诊断的新标准（5）组织灌流参数）组织灌流参数：l高乳酸血症(3mmol/L)l毛细血管再充盈时间

11、延长或皮肤出现花斑SepsisSepsis分级的系统分级的系统l依据易感性(predisposition)、感染或损伤状况(infection/insult)、机体反应(response)、器官功能障碍(organdysfunction)程度等推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻重程度,进一步完善脓毒症的诊断。lPIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种

12、类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和(或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。 Sepsis Sepsis分级的依据系统分级的依据系统 项目项目 现有指标现有指标 可能新增指标可能新增指标l易感性易感性 基础疾病及其对寿命的影响基础疾病及其对寿命的影响 炎症反应因子的基因多态性炎症反应因子的基因多态性( (、 1 1、 14);14); 文化及宗教背景文化及宗教背景; ;年龄年龄; ;性别性别 病原体与宿主

13、疾病相互作用的不同特点病原体与宿主疾病相互作用的不同特点l感染状况感染状况 病原体培养及药敏试验病原体培养及药敏试验; ; 病原体产物的检测病原体产物的检测 脂多糖脂多糖( () )、 感染控制状况感染控制状况; ; 甘露聚糖、细菌甘露聚糖、细菌;基因转录因子基因转录因子 因控制感染引发的病变因控制感染引发的病变 l宿主反应宿主反应 ; ;其他脓毒症反应其他脓毒症反应; ; 炎症激活的非特异性标记物炎症激活的非特异性标记物( (如前降钙素如前降钙素 6);6); 休克休克; ; 反应蛋白反应蛋白 宿主免疫受损指标宿主免疫受损指标 如人类白细胞抗原如人类白细胞抗原 ( ( ); ; 特异性治疗靶

14、向特异性治疗靶向 蛋白、血小板活化因子蛋白、血小板活化因子( ()l器官功能障碍器官功能障碍 受损或衰竭器官数受损或衰竭器官数; ; 细胞对损伤反应的动态评价细胞对损伤反应的动态评价 器官受损评分器官受损评分MODSMODS、 ( (细胞凋亡细胞凋亡, ,细胞病理性缺氧细胞病理性缺氧, ,细胞应激反应细胞应激反应) ) 脓毒症相关器官衰竭评估脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)(SOFA)等等 SSC-Phase 2lSurviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock - Cr

15、it Care Med 2004 ,32(3): 858-873 -Intensive Care Med 2004;30:5365.指南的制定（指南的制定（SSC-Phase 2)l11个国际组织包括美国危重病医学会 （SCCM）、欧洲危重病医学会 （ESICM）、国际感染论坛( ISF）、澳大利亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会（SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性

16、,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制定（指南的制定（SSC-Phase 2)l指南的制订是建立在循证医学基础上的。l首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。l检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,

17、统一记录,此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。 指南的分级指南的分级 l指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准 推荐级别 标准 研究课题分级 标准lA 至少有2项I级研究结果支持 I 大样本、随机研究、 结果清晰,假阳性或 假阴性的错误很低lB 仅有1项I级研究结果支持 II 小样本、随机研究, 结果不确定,假阳性和 (或) 假阴性的错误较高lC 仅有II级研究结果支持

18、 III 非随机、同期控制研究lD 至少有1项III级研究结果支持 IV 非随机、历史控制 和专家意见lE 仅有IV级或V级研究结果支持 V 病例报道,非控制研究 和专家意见 治疗指南概要治疗指南概要 1 1 早期复苏早期复苏( (早期目标治疗早期目标治疗Early goal-directed therapy Early goal-directed therapy EGDT EGDT -N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.-N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. ) ) 1.1 1.1 一旦临床诊断严重感

19、染一旦临床诊断严重感染, ,应尽快进行积极的液体复苏应尽快进行积极的液体复苏6h6h内内达到复苏目标达到复苏目标: :l中心静脉压中心静脉压(CVP(CVP）8-12mmHg(l cmH8-12mmHg(l cmH2 2O=7.5mmHg);O=7.5mmHg); 机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，因此本指南特别提机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者出对于机械通气和腹高压的患者,CVPl2-15mmHg,CVPl2-15mmHg作为复苏目标。作为复苏目标。 l平均动脉压平均动脉压65mm Hg;(MAP=65mm Hg;(MAP=舒张压舒张

20、压+1/3+1/3脉压差脉压差) )l尿量尿量 0.5ml 0.5ml kgkg-1-1h h-1-1; ;l中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2或或Sv0Sv02 2) 0.70) 0.70 ( (推荐级别：推荐级别：B B级级) )。 治疗指南概要治疗指南概要1 早期复苏早期复苏(早期目标治疗早期目标治疗EGDT)1.2若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8-12mmHg,8-12mmHg,而而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2仍仍未达到未达到0.70,0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到到0.

21、300.30以上以上, ,和和( (或）输注多巴酚丁胺或）输注多巴酚丁胺( (最大剂量最大剂量至至20g20gkgkg-1-1minmin-1-1）以达到上述复苏目标。）以达到上述复苏目标。 ( (推荐级别推荐级别:B:B级）级）治疗指南概要治疗指南概要2 2病源学诊断病源学诊断2.1 2.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。 怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本,导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休

22、克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因。 适当增加采血量可提高血培养阳性率。 2 2 病源学诊断病源学诊断2.2 2.2 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。 确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段,寻找可疑的感染灶。当然,不少诊断手段并不能在床边完成,即使在组织有序、人员齐全的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)

23、和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查,仍然是必要的 治疗指南概要治疗指南概要3 3抗生素治疗抗生素治疗3.1 3.1 诊断严重感染后l h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推 荐级别：E级)。3.2 3.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。3.3 3.3 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48-72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7-1Od(推荐级别:E级)。a.铜绿假单胞

24、菌感染,应联合应用抗生素(推荐级别:E级)。 b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克,应联合使用抗生素,而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素(推荐级别:E级)。 3.4 3.4 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。 治疗指南概要治疗指南概要4控制感染源控制感染源4.1 4.1 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。4.2 4.2 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。4.34.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。4.44.4若深静脉导管等血管

25、内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级）。治疗指南概要治疗指南概要5液体治疗液体治疗5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要6 6 升压药的应用升压药的应用6.16.1如果充分的液体复苏

26、仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低 血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注推荐级别:E级。6.2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药推荐级别:D级。6.3 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。6.4 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。6.5 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01-0.04U/mi

27、n(推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要7 7 强心药物的应用强心药物的应用7.1充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级）。7.2不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级）。 治疗指南概要治疗指南概要8 8 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用8.1 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。8.2 每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级）。8.3 无休克的全身性感染患者

28、,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级）。 治疗指南概要治疗指南概要9 9重组活化蛋白重组活化蛋白C (rh-APC):C (rh-APC):l对于急性生理学和既往健康评分APACHEII25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rh-APC(推荐级别:B级)。rhAPCrhAPC应用的理论基础应用的理论基础: : 严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引起 的促

29、凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化,紧密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1690例严重感染患者,结果显示,以24gkg-1h-1连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率为24.7%比30.

30、8%)。治疗指南概要治疗指南概要应用应用rhAPCrhAPC的禁忌证的禁忌证参见相对禁忌证出血的说明arhAPC增加出血的危险,当临床存在以下情况时,应用rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症l活动性肠道出血；l近期内的脑出血(3个月内)；l近期内的颅内或脊柱手术,或严重头部外伤(2个月内）；l合并有产生威胁生命的出血风险的创伤；l留置硬膜外导管；l颅内新生物或大的损伤或脑疝。注：a为委员会推荐输注rh APC期间应维持血小板计数不低于30 x109/L治疗指南概要治疗指南概要10 血液制品的应用血液制品的应用10.1 一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红

31、蛋白7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L（推荐级别:B级)。10.2 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。10.3 没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。10.4 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。10.5 血小板计数5O109/L（推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要l11 11 感染所致急性肺损伤感染所致急性肺损伤(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气11.1 ALI11.1 ALI和

32、和( (或或)ARDS)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压患者应避免高潮气量和高气道平台压, ,早期应采早期应采用较低的潮气量用较低的潮气量( (如在理想体重下如在理想体重下6ml/kg),6ml/kg),使吸气末平台压不超过使吸气末平台压不超过3Ocm H3Ocm H2 20(0(推荐级别推荐级别:B:B级级) )。11.2 11.2 采用小潮气量通气和限制气道平台压力采用小潮气量通气和限制气道平台压力, ,允许动脉血二氧化碳分允许动脉血二氧化碳分压（压（PaCOPaCO2 2) )高于正常高于正常, ,即达到允许性高碳酸血症即达到允许性高碳酸血症( (推荐级别推荐级别:C:C级级)

33、)。11.3 11.3 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(PEEP)(推荐级推荐级别别:E:E级级) )。11.4 11.4 应用高吸氧浓度应用高吸氧浓度(FiO(FiO2 2) )或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDSARDS患者患者, ,若体位若体位改变元明显禁忌证改变元明显禁忌证, ,可采用俯卧位通气可采用俯卧位通气( (推荐级别推荐级别:E:E级级) )。11.5 11.5 机械通气的患者应采用机械通气的患者应采用4545角半卧位角半卧位, ,以防止呼吸机相关肺炎的以防止呼吸机相关肺炎的发生发生( (推荐级别推荐级别

34、:C:C级级) )。11.6 11.6 当患者满足以下条件时当患者满足以下条件时, ,应进行自主呼吸测试应进行自主呼吸测试(SBT),(SBT),以评估是否以评估是否可以脱机。其条件包括可以脱机。其条件包括: :清醒清醒; ;血流动力学稳定血流动力学稳定( (未使用升压未使用升压药药););无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变; ;需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP;PEEP;面罩或面罩或鼻导管吸氧可达到所需的鼻导管吸氧可达到所需的FiOFiO2 2。如果。如果SBTSBT成功成功, ,则考虑拔管。则考虑拔管。SBTSBT时时可采用可采用5cm H5cm H2 2O O持续气道正压通

35、气或持续气道正压通气或T T管管( (推荐级别推荐级别:A:A级。级。ARDSNET Ventilator Management l Assist control modevolume ventilationlReduce tidal volume to 6 mL/kg predicted body weightl Keep Pplat 200mmHg PEEP5cmH2O Minute ventilation 35/min Oxygen saturation 140/min or change 20% SBP 180 mmHg or 105 No YesCough adequate to s

36、ecretionsAble to protect airwayYes NoExtubate Return to maintenance MVESICM/ATS/ERS/SCCM/SRLF CONSENSUS CONFERENCESlThe 2005 Conference is scheduled in Budapest, Hungary, on 28-29 April 2005. The topic will be Weaning from mechanical ventilation. The ERS is the organisation body. 治疗指南概要治疗指南概要12 12 镇

37、静、镇痛和肌松药使用镇静、镇痛和肌松药使用12.1 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静放果评估(推荐级别:B级)。12.2 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。12.3 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要1313控制血糖控制血糖13.1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30-60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。13.2严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。治疗指南概要治疗指南概要14肾脏替代治疗肾脏替代