CNS定位教学课件

1、 神经系统解剖、生理及损害表现定位诊断. 神经系统解剖、生理及损害表现定位诊断.神经系统疾病的特点疾病表现的复杂性 （解剖特点决定）大脑、间脑脑干、小脑神经肌肉接头肌肉脊髓周围神经.神经系统疾病的特点疾病表现的复杂性 大脑、间脑神经肌肉接头脊各种临床表现单侧肢体瘫痪偏身感觉障碍中枢性面舌瘫偏盲定位诊断神经系统疾病的诊断原则（定位和定性）定性诊断病变对侧内囊病因诊断脑出血脑梗死头颅CT等影像检查证实.各种临床表现单侧肢体瘫痪偏身感觉障碍中枢性面舌瘫偏盲定位诊断.第一节 脑神经第二节 运动系统第三节 感觉系统.第一节 脑神经. 第一节 脑神经. 第一节 脑神经. 1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神

2、经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经 按出入脑的前后顺序排列. 1.嗅神经 按出入脑的前后顺序排列.定位意义部分含有副交感神经纤维:动眼神经 面神经 舌咽神经 迷走神经 按功能分类眼神经 III滑车神经外展神经副神经 舌下神经 仅接受对侧皮质延髓束支配: 面神经 (下半部) 舌下神经 运动神经感觉神经嗅神经 I视神经 位听神经 混合神经三叉神经 V面神经 舌咽神经 迷走神经 .定位意义部分含有副交感神经纤维:按功能分类眼神经 III仅接运动神经核靠中线，感觉神经核靠外侧.运动神经核靠中线，感觉神经核靠

3、外侧.一、嗅神经（I）.一、嗅神经（I）.（一级神经元）（二级神经元）（颞叶钩回、海马前部和杏仁核）【解剖和生理功能】.（一级神经元）（二级神经元）（颞叶钩回、海马前部和杏仁核）【1、嗅觉减退：鼻腔病变（鼻炎、感冒等）前颅窝 颅底骨折累及筛板2、嗅觉过敏：多见于癔症3、幻嗅：嗅中枢(颞叶钩回、海马回前部及杏仁 核)刺激性病变，如颞叶癫痫的先兆期 或颞叶海马附近的肿瘤【损害表现和定位】.1、嗅觉减退：鼻腔病变（鼻炎、感冒等）前颅窝【损害表现和定位二、视神经(II).二、视神经(II).视觉传导径路视杆和视锥细胞(视觉感受器)视网膜双极细胞(I)视网膜神经节细胞(II) 视神经（经过视神经孔） 视

4、交叉(鼻侧纤维交叉) 视束 外侧膝状体(III) 视辐射(内囊后肢后部) 终止枕叶纹状区(距状裂两侧的楔回和舌回)视乳头处蝶鞍上方视网膜视力视野眼底.视觉传导径路视杆和视锥细胞(视觉感受器)视乳头处蝶鞍上方视网【解剖和生理功能】（视乳头处）视野.【解剖和生理功能】（视乳头处）视野.1、视力障碍与视野缺损（1）视神经损害（2）视交叉损害（3）视束损害（4）视辐射损害（5）枕叶视中枢损害【损害表现和定位】2、视乳头异常（1）视乳头水肿（2）视神经萎缩.1、视力障碍与视野缺损【损害表现和定位】2、视乳头异常.（1）视神经损害（a)表现病侧眼视力减退或全盲伴直接光反应消失间接光反应存在眼底可见视乳头萎

5、缩临床意义见于各种原因引起的视神经病变(炎症、脱髓鞘病、外伤、肿瘤压迫等）视野.（1）视神经损害（a)视野.（2）视交叉损害(b,c)交叉中部损害表现(b)：视神经双鼻侧纤维受损，产生双颞侧偏盲视交叉外侧损害表现(c)：视神经颞侧纤维受累，病侧鼻侧偏盲临床意义多见于鞍区肿瘤，特别是垂体瘤。还有颅咽管瘤和视交叉蛛网膜炎等病变累及整个视交叉，可出现患侧眼全盲视野.（2）视交叉损害(b,c)视野.（3）视束损害(d)表现病灶同侧视神经颞侧纤维和对侧视神经鼻侧纤维受损病侧眼鼻侧偏盲，对侧眼颞侧偏盲，即对侧视野同向性偏盲临床意义多见于颞叶肿瘤视野.（3）视束损害(d)视野.（4）视放射损害表现视放射全部

6、受损(e)，即对侧视野同向性偏盲下方纤维受损，即同向上象限性盲(f)；上方纤维受损，即同向下象限性盲(g)临床意义多见于颞、顶叶肿瘤血管病.（4）视放射损害.（5）枕叶皮层损害(h)表现一侧病变：可出现对侧视野同向性偏盲、同向上象限性盲和同向下象限性盲；有黄斑回避、对光反射存在双侧病变：可出现视力丧失、光放射和调节反射存在，称“皮层盲”；刺激性病变可出现光幻觉等临床意义多见枕叶血管病、肿瘤等.（5）枕叶皮层损害(h).三、 动眼神经(III) 滑车神经(IV) 外展神经(VI).三、 动眼神经(III).动眼、滑车和外展神经共同支配眼球运动动眼神经：上丘水平运动核：上睑提肌、上直肌（内上）、内

7、直肌、下斜肌（外上）、下直肌（内下）正中核(Perlia核)：支配双侧内直肌，司辐辏运动E-W核：副交感核，支配瞳孔括约肌和睫状肌，司缩瞳和调节反射滑车神经：支配上斜肌，使眼球外下注视外展神经：支配外直肌，眼球外展【解剖和生理功能】自学为主眼球上斜肌，外下下直肌，内下外直肌，外展下斜肌，外上上直肌，内上内直肌，内收3条神经6块肌肉.动眼、滑车和外展神经共同支配眼球运动【解剖和生理功能】自学为皮质侧视中枢脑桥侧视中枢内侧纵束：联系眼 球运动核的纤维眼球协同运动相关结构.皮质侧视中枢眼球协同运动相关结构.周围性核性核间性核上性【损害表现和定位】眼肌麻痹瞳孔改变大小形态光反射辐辏和调节等.周围性【损

8、害表现和定位】眼肌麻痹瞳孔改变大小.1.动眼神经损害表现上睑下垂眼球外下斜、有复视瞳孔散大、光反射和调节反射消失临床意义后交通动脉瘤结核性脑膜炎颅底肿瘤等眼肌麻痹-周围性2.滑车神经损害表现和意义：眼球外下活动受限、有复视。临床少见3.外展神经表现：眼球内斜，复视，外展受限临床意义糖尿病鼻咽癌颅内转移桥脑小脑角肿瘤颅内压高等.1.动眼神经损害眼肌麻痹-周围性2.滑车神经损害.特点：选择性影响某些核团，呈分离性眼肌麻痹常伴脑干内临近结构的损害，例如外展神经核病变常伴有面神经的损害核性眼肌麻痹常累及双侧临床意义脑干血管病脑干脑炎脑干肿瘤脱髓鞘病变等眼肌麻痹-核性.特点：眼肌麻痹-核性.概念：病变损

9、害脑干的内侧纵束，又称内侧纵束综合征。它是眼球水平同向运动的联络纤维，连接内直肌核、外展神经核及脑桥侧视中枢，实现眼球同向水平运动。根据病损部分分为前、后核间性眼肌麻痹和一个半综合征眼肌麻痹-核间性眼肌麻痹.概念：病变损害脑干的内侧纵束，又称内侧纵束综合征。它是眼球水1.前核间性眼肌麻痹病变部位：位于脑桥的侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束临床表现患侧眼球不能内收对侧眼球外展时有眼震辐辏发生正常双侧内侧纵束受累双眼不能内收.1.前核间性眼肌麻痹.2.后核间性眼肌麻痹病变部位：位于脑桥的侧视中枢与外展神经核的内侧纵束下行纤维临床表现患侧注视时外展不能对侧眼球内收正常辐辏发生正常.2.后核间性眼肌

10、麻痹.3.一个半综合征病变部位：脑桥侧视中枢与对侧交叉过来的内侧纵束同时受累临床表现患侧内收和外展均受限对侧眼球也不能内收，对侧眼球可以外展（伴眼震）或者：向病灶侧凝视麻痹，对侧注视仅可外展伴眼震临床意义：见于腔梗和MS等.3.一个半综合征.4.核上性眼肌麻痹病变部位：皮层同向运动中枢或脑干侧视中枢损害临床表现侧视麻痹，刺激性病灶相反无复视.4.核上性眼肌麻痹.（1）侧视运动障碍-刺激和麻痹（1）皮质侧视中枢：主要在额中回后部，下行纤维支配对侧桥脑，司对侧侧视（2）桥脑侧视中枢：位于外展神经核附近或其中，司同侧侧视.（1）侧视运动障碍-刺激和麻痹（1）皮质侧视中枢：主要在额中病变部位：垂直运动

11、中枢位于中脑上丘，上丘的上半部司向上运动，下半部司向下运动。常见的综合征：四叠体或帕里诺综合征（Parinaud syndrome）表现：双眼同时上视或下视不能，可伴瞳孔对光反应或（和）调视反射消失临床意义松果体瘤脑血管病变脱髓鞘病刺激症状时偶可产生双眼痉挛性上视(动眼危象)，见于巴金森氏综合征或服用酚噻嗪等（2）垂直运动麻痹.病变部位：垂直运动中枢位于中脑上丘，上丘的上半部司向上运动，瞳孔的神经支配：括约肌和散大肌正常瞳孔：普通光线34mm瞳孔缩小：2mm瞳孔散大：5 mm瞳孔改变大小.瞳孔的神经支配：括约肌和散大肌瞳孔改变大小.典型表现患侧瞳孔缩小眼裂变小（睑板肌麻痹）眼球轻度内陷（眼眶肌

12、麻痹），可伴患侧面部无汗临床意义单侧：颈上交感径路双侧：脑干出血、安眠药中毒等 1.瞳孔缩小霍纳征(Horner sign).典型表现1.瞳孔缩小霍纳征(Horner sign).动眼神经麻痹脑疝：天幕疝视神经病变阿托品等药物中毒2.瞳孔散大.动眼神经麻痹2.瞳孔散大.光反射传导径路：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区 E-W核动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌意义：光反射消失和瞳孔散大中枢性失明光反射不消失（纤维不进入外侧膝状体、视放射和枕叶） 瞳孔光反射通路和病变.光反射传导径路：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区瞳孔辐辏和调节反射通路和病变辐辏及调节反射：注视近物时双眼球会聚及瞳孔缩小。缩瞳与

13、会聚不一定同时受损辐辏和调节反射径路：视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶距状裂皮层额叶皮质桥延束E-W核和正中核沿动眼神经瞳孔括约肌、睫状肌（司调节反射）和两眼内直肌（司辐辏反射）临床意义：会聚不能见于帕金森病及中脑病变缩瞳反应不能见于睫状神经损伤或中脑炎症顶盖前区病变：只影响光反射.瞳孔辐辏和调节反射通路和病变辐辏及调节反射：注视近物时双眼球四、三叉神经(V).四、三叉神经(V).1.感觉纤维司面部、口腔和头顶部感觉通路：I级神经元（三叉神经半月神经节） 中枢突进人脑桥触觉三叉神经感觉主核痛温觉三叉神经脊束核深感觉三叉神经中脑核 经三叉丘系丘脑腹后内侧核(III)内囊后肢中央后回下1/3区

14、【解剖和生理功能】.1.感觉纤维【解剖和生理功能】.（1）三叉神经周围支支配指眼支、上颌支和下颌支（2）三叉神经核脊束核解剖特点：三叉神经脊束核较长，面部中央（口周）纤维止于核上部，面部周围（耳周）纤维止于核下部三叉神经支配特点.（1）三叉神经周围支三叉神经支配特点.2.运动纤维神经走行：起自脑桥三叉神经运动核经卵圆孔出颅走行于下颌神经内，支配颞肌、咬肌、翼状肌和鼓膜张肌损害表现颞肌和咬肌萎缩无力一侧翼肌瘫痪，张口下颌偏向病.2.运动纤维.3.反射角膜反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌异常表现：受试侧三叉神经麻痹则双侧角膜反射消失健侧受试仍可引起双侧角膜反射.

15、3.反射.【损害表现及定位】1.三叉神经周围性损害部位：三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支刺激性病变和破坏性病变，前者表现为疼痛；后者表现为感觉障碍和麻痹角膜反射：取决于受损部位临床意义：颅底肿瘤、鼻咽癌转移以 及颅底脑膜炎等.【损害表现及定位】1.三叉神经周围性损害.【损害表现及定位】2.三叉神经核性损害部位：三叉神经脊束核损害表现：分离性感觉障碍（痛温觉消失，触觉存在）“剥洋葱”洋分布临床意义：延髓空洞症（一侧运动核损害：同侧颞肌、咬肌无力和肌肉萎缩张口下颌偏斜）.【损害表现及定位】2.三叉神经核性损害.五、面神经(VII).五、面神经(VII).混合神经,司面部表情、味觉和腺体分泌（泪

16、腺和唾液腺）1.运动纤维： 起自脑桥下部背盖腹外侧面的面神经核向后近中线绕过外展神经核在脑桥下缘邻近听神经处穿出脑桥，在听神经上方进入内耳孔，经面神经管下行，在膝状神经节处出茎乳孔，支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的面肌，以及耳部肌、枕肌、颈阔肌和镫骨肌等上部面肌神经元受双侧皮质延髓束控制，下面部接受对侧皮质延髓束控制【解剖和生理功能】.混合神经,司面部表情、味觉和腺体分泌（泪腺和唾液腺）【解剖和2.感觉纤维(1)味觉纤维：舌前2/3味觉经舌神经进入鼓索支面神经管内至膝状神经节（I）中枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起终止于孤束核（II）发出纤维交叉到对侧内侧丘系内上行至丘脑外

17、侧核（III）中央后回下部（2）一般感觉纤维：鼓膜、内耳、外耳和外耳道皮肤感觉至膝状神经节（I）.2.感觉纤维.3.副交感纤维由脑桥上涎核发出经中间纤维鼓索支至颌下神经节 节后纤维支配舌下腺和颌下腺的分泌，泪腺分泌纤维经岩浅大神经走行表现：鼓索支与面神经分离前的面神经病变伴舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍.3.副交感纤维.【损害表现及定位】1.中枢性面神经麻痹损害部位：中央前回下部或皮质脑干束表现：病灶对侧下部面肌瘫痪：鼻唇沟浅和口角下垂等，上部面肌不受累临床意义：常见于脑血管病.【损害表现及定位】1.中枢性面神经麻痹.2.周围性面神经麻痹病变部位：核或核以下，表现为同侧上、下部面肌瘫痪（1）

18、核性损害：常伴外展神经麻痹对侧锥体束征，病变部位在脑桥；多见于脑干肿瘤和血管病（2）膝状神经节损害（Hunt syn)周围性面神经麻痹耳后剧烈疼痛鼓膜和外耳道皮疹舌前2/3味觉障碍以及唾液腺和泪腺分泌障碍临床意义：见于膝状神经节带状疱疹病毒感染.2.周围性面神经麻痹.味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。.味觉检查：.3.面神经不同部位损害特点 膝状神经节病变出现Hunt综合征，表现周围性面瘫，伴同侧舌

19、前2/3味觉障碍、患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹等听觉过敏-镫骨肌神经以上损害唾液和泪液分泌障碍-鼓索神经受累.3.面神经不同部位损害特点 .六、前庭（位听）蜗神经(VIII).六、前庭（位听）蜗.1.耳蜗神经传导径路：感受内耳螺旋器(Corti器)毛细胞的冲动内耳螺旋神经节双极细胞(I)耳蜗神经(与前庭神经一起)经内听道在内耳孔(入颅)脑桥尾端进入脑桥耳蜗神经核腹侧、背侧(II)斜方体(部分交叉)外侧丘系(对侧与同侧)四叠体下丘(听反射中枢)内侧膝状体(III)内囊后肢形成听反射颞上回（听觉中枢）功能：传导听觉【解剖及生理功能】.1.耳蜗神经【解剖及生理功能】.2.前

20、庭神经传导径路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊内耳前庭神经双极细胞(I)前庭神经(和蜗神经一起)经内听道在内耳孔(入颅)脑桥尾端进入脑桥前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核(II)部分纤维至小脑(绒球及小节)外侧核纤维上部颈髓前角细胞，调节身体平衡参与内侧纵束(与III、IV、VI脑神经核联系)，反射性调节眼球位置及颈肌反射性活动功能：反射性调节身体平衡和对各种加速度的反应.2.前庭神经.1.蜗神经损害（1）耳聋神经性耳聋传导性耳聋中枢性耳聋【损害表现及定位】（2）耳鸣概念：无外界声音刺激时主观听到的持续性声响。听通路刺激性病变所致高调耳鸣-感音性病变低调耳鸣-传导通路病变.1.蜗神经损害【

21、损害表现及定位】（2）耳鸣.神经性耳聋病变部位：内耳和蜗神经表现：听力障碍以高音为主；伴有眩晕；查体Rinne试验气导骨导，Weber试验音响偏向健侧临床意义：如Meniere病、迷路炎和听神经瘤等传导性耳聋病变部位：中耳或外耳表现：听力障碍以低音为主；不伴眩晕；查体Rinne试验骨导气导，Weber试验音响偏向患健侧临床意义：中耳炎、耳硬化症等中枢性聋：病变部位：蜗神经核和核上听觉通路病变所致表现：伴有脑干和大脑的其他症状临床意义：脑干血管病、肿瘤、炎症、多发性硬化等.神经性耳聋.Rinne试验：亦即骨导气导比较试验，将128Hz震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导(BC)不能听到后

22、，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导(AC)听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；感音性耳聋时，气导长于骨导(两者均缩短或消失)；传导性耳聋时，骨导长于气导；Weber试验：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的额顶正中，正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧；感音性耳聋时声响偏于健侧。.Rinne试验：亦即骨导气导比较试验，将128Hz震动音叉置2.前庭神经损害（1）眩晕概念：感觉周围物体或自身在旋转、升降和倾斜的运动幻觉病变部位：前庭感受器和通路，分为周围和中枢性表现：站立和行走不稳、眼球震颤，可伴有恶心、呕吐、全身大汗和面色苍白等迷走神经刺激症状临床意义：各

23、种原因.2.前庭神经损害.（2）眼震概念：眼球自发性或诱发性的左右上下或旋转性的摆动和震荡，即水平性、垂直性、旋转性和混合性眼震脑干被盖部病变以垂直眼震为特征病变部位：前庭器官、前庭神经、内侧纵束和前庭小脑束等（3）平衡障碍病变部位：前庭通路表现：站立和行走不稳或偏斜，指鼻试验不准，手指向患侧偏斜.（2）眼震.周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别病变部位： 核以上包括核为中枢性 眩晕的特点：程度和持续时间眼震： 形式和幅度耳鸣和听力下降自主神经症状前庭功能试验脑损害表现.周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别病变部位： 核以上包括核为七、舌咽神经(IX) 迷走神经(X).七、舌咽神经(IX).概括：舌咽和迷走均

24、为混合神经，共同的神经核有疑核和孤束核，两者易同时受累1.舌咽神经（1）感觉神经特殊内脏感觉：舌后1/3味觉下神经节延髓孤束核一般躯体感觉：耳后部分皮肤上神经节三叉神经脊髓束一般内脏感觉：咽部、软腭、舌后1/3粘膜、扁桃体、双侧腭弓、耳咽管和鼓室下神经节延髓孤束核；窦神经-分布于颈动脉窦和颈动脉球，参与呼吸、血压和脉搏的调节反射【解剖与生理功能】.概括：舌咽和迷走均为混合神经，共同的神经核有疑核和孤束核，两（2）运动纤维：起自延髓疑核经颈静脉孔出颅茎突咽肌功能：与迷走神经共同完成吞咽（3）副交感纤维起自下涎核经鼓室神经，岩浅神经耳神经节腮腺功能：腮腺分泌.（2）运动纤维：.2.迷走神经（1）感觉神经一般躯体感觉：外耳道、耳廓凹面（耳支）和硬脑膜上神经节三叉神经脊髓束核一般内脏感觉：咽部、喉、食管、气管和胸腹腔脏器下神经节延髓孤束核（2）运动神经起自延髓疑核经颈静脉孔出颅软腭、咽和喉肌，与迷走神经共同完成吞咽（3）副交感纤维起自迷走神经背核迷走神经丛副交感神经节胸腹腔器官平滑肌、心肌和腺体活动.2.迷走神经.1.真性球麻痹病变部位：疑核、舌咽、迷走和舌下