降糖药物系统概览课件

1降糖药物系统概览23抗糖尿病药物分类促胰岛素分泌剂

磺脲类药物:格列吡嗪等非磺脲类药物:瑞格列奈等双胍类药物:

二甲双呱胰岛素增敏剂:

罗格列酮α糖苷酶抑制剂:

阿卡波糖胰岛素(Insulin)GLP-1类似物、DDP-4抑制剂、SGLT-25胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床20世纪60年代开始用于临床20世纪90年代初期用于临床20世纪90年代后期开始用于临床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈6磺脲类药物作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增强β细胞对刺激物的敏感性。外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。7

磺脲药适用对象，副作用适应2型糖尿病，有胰岛素分泌者。副作用：

低血糖症：最常见，也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也

不常见。

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜─────────────────────────────────格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用较强快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━10★匹配血糖升高和胰岛素升高的时间血糖胰岛素

诺和龙一种新型的胰岛素分泌

模式调节剂诺和龙恢复胰岛素生理性一相分泌快速降低餐后血糖减轻β细胞负荷12增加外周糖的利用改善细胞功能Adipose

tissueMuscleLiverPancreas降低肝糖产生减少游离脂肪酸，降低脂毒性改善胰岛素抵抗二甲双胍的降糖机制14肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒肾功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍血清肌酐水平

男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)

女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率<60ml/min215延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖15碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用阿卡波糖服用阿卡波糖空肠回肠空肠回肠未服用阿卡波糖服用阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物潘长玉等.Joslin糖尿病学.第14版.HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.α-糖苷酶抑制剂的作用机制在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖16

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━17

副作用服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。副作用较小，价格较高。18噻唑烷二酮作用机制增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对β细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。20噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留,水肿发生率4.8%2级以上心功能不全患者禁止使用引起肝功能损害。21服药时间磺脲类：餐前半小时二甲双胍：餐后即服拜糖平：与第一口饭同时咬碎服诺和龙：进餐时服，不进餐不服药胰岛素增敏剂（文迪雅、瑞彤）：每日固定时间服用23生理性胰岛素分泌曲线：基础-餐时BetbelMA,etal.JAmBoardFamPract2005;18:199-204.24药用胰岛素的种类

胰岛素不断研发进步的趋势

胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式26哪些人要用胰岛素？1型糖尿病，终身要用。2型糖尿病，在某些时候用。妊娠糖尿病某些特殊类型糖尿病272型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于11.1mmol/L或糖化血红蛋白高于9.0%时。28胰岛素治疗给患者带来的好处

1）减轻高血糖毒性2）让β细胞休息3）减少并发症的发生4）对肝、肾、胎儿无影响5）有时是挽救和维持生命的重要方法301型糖尿病:

起始剂量0.5-1.0U/Kg/d,40-50%基础胰岛素,50-60%餐前胰岛素2型糖尿病:

补充治疗:NPH/甘精胰岛素(睡前)+口服药(白天)

替代治疗:预混胰岛素,优泌乐/诺和锐/常规+NPH/甘精

强化治疗:优泌乐/诺和锐/常规+NPH/甘精胰岛素治疗原则31

1型糖尿病胰岛素治疗指南

初始剂量宜小，以后根据血糖调整，直至满意每日3次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则可用中长效。ＲＲＲ中长效20-45%20-30%20-30%20-30%餐前30’H餐前30’H餐前30’H10PMH胰岛素补充治疗继续口服降糖药物治疗，剂量不变睡前加用中效胰岛素NPH(如诺和灵N)或长效

胰岛素：0.1-0.2u/kg.d起始N或长效2型糖尿病胰岛素治疗指南332型糖尿病胰岛素治疗指南

胰岛素替代治疗：每日2次或3次

如果所需要的胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天剂量的1/3在晚餐前注射如诺和灵30R或50R34组成

预混胰岛素类似物--诺和锐®30

30%诺和锐30精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素30R可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬:35

门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平

诺和锐®30—

更好的模拟生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐®30362型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗或强化治疗：每日注射4次三餐前短效或速效胰岛素+睡前中效或长效胰岛素R20-45%

R20-30%

R20-30%

N20-30%10Pm餐前30分钟餐前30分钟餐前30分钟如果餐后血糖水平太高，换用速效胰岛素372型糖尿病初诊用胰岛素

用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为16~24U/日剂量分配：4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前2/日早餐前2/3，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整382型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到30u以下。空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。39注射部位轮流交替酒精消毒不用碘伏40胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势胰岛素泵41

胰岛素治疗的副作用低血糖水肿过敏皮下脂肪萎缩胰岛素抗药性肥胖等42胰岛素的携带与保存

避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡需准备备用的胰岛素乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带

胰岛素的有效期

2－8°C瓶装胰岛素，可以保存2年半笔芯胰岛素，可以保存2年半室温（25°C）瓶装胰岛素，保存6周笔芯胰岛素，保存4周笔中胰岛素不要在冰箱保存GLP-1受体激动剂作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂

43二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用44胰高糖素样肽1类似物（GLP-1Analogues）促进葡萄糖刺激的胰岛素释放抑制胰高糖素释放和肝糖输出延缓胃排空改善外周组织胰岛素敏感性抑制食欲促进β细胞增殖,减少凋亡,增加β细胞数量艾塞纳肽(Exenatide);利拉鲁肽(Liraglutide)45二肽基肽酶抑制剂

（DPP-4Inhibitors）减少GLP-1降解维格列汀(Vildagliptin)50mg*2西格列汀(Sitagliptin)100mg沙格列汀(Saxagliptin)5mg阿格列汀(Alogliptin)25mg利格列汀（Linagliptin）5mg46钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂(SGLT2)-1-0.50达格列净2.5mg/d安慰剂二甲双胍1500mg/dl达格列净5mg/d达格列净10mg/d达格列净50mg/dHbA1c的下降幅度(%)472型糖尿病高血糖治疗路径2013版更新48新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或492型糖尿病防治中三级预防概念一级预防目标预防2型糖尿病的发生二级预防目标在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防目标延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率，并改善患者的生存质量50一级预防策略

成人中糖尿病高危人群的定义(1)年龄≥40岁(2)有糖调节受损（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围＞85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女(7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗(8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢综合症（PCOS）患者(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者51一级预防策略

2型糖尿病的高危因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹血糖受损）的危险因素家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境52一级预防策略一级预防策略预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略一级预防筛查方法：推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）一级预防：强化生活方式干预预防2型糖尿病我国指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病53二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的