重医大内科学课件03循环系统疾病-7病毒性心肌炎

病毒性心肌炎

ViralMyocarditis(VMC)

病毒性心肌炎

定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。

病毒性心肌炎历史回顾

1899Feidler4例1952CoxasckievirusB非洲婴儿1957北爱儿兰成人60年代美国欧洲70年代日本中国

病毒性心肌炎病因

目前已知，几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏而引起病毒性心肌炎，其中肠道病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组病毒（coxsackievirusB,CVB)为多,约占30%～50％。人类腺病毒也被认为是可能的重要病毒之一；巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。

病毒性心肌炎病因

近年，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染也可能是心肌炎的病因;此外HIV的感染与心肌炎的发生也有关联。

病毒性心肌炎心肌损伤的机制

1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤2,免疫反应细胞介导的心肌损伤：T淋巴细胞，NK细胞，巨噬细胞

自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性T淋巴细胞及心脏反应性抗体的作用

病毒中和抗体的作用3,生化机制:细胞因子和NO的作用实验证明，白介素-I,-VI，IFN-γ及肿瘤坏死因子(TNF-α)也参与心肌炎发病的免疫机制。

微血管损伤引起心脏功能和结构损害人穿孔素或成孔蛋白(HumanPerforin/Pore-formingprotein,PF/PFP)穿孔素介导的细胞毒作用:PFP是一种由激活的CTL等免疫效应细胞表达并储存于胞质颗粒中的蛋白质。其结构和功能均类似补体C9。当CTL与靶细胞接触后便通过颗粒胞吐方式，将PFP释放至靶细胞表面，插入细胞膜。多个PFP便聚合成跨细胞膜的孔道。人穿孔素或成孔蛋白(HumanPerforin/Pore-formingprotein,PF/PFP)PFP可能通过以下机制损伤心肌细胞：①PFP跨膜孔道可增加心肌细胞膜的渗透性，导致心肌细胞发生渗透性溶解：②诱导心肌细胞凋亡③导致心电生理特性异常：PFP跨膜孔道对心肌细胞膜的损害．可导致其电生理特性异常。如动作电位时限缩短、静息电位和动作电位幅度下降、膜电位升高等。

病毒性心肌炎临床病理联系

病理:间质炎症为主,严重时心肌受累

病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。

成人病变多较轻。

随病程发展可为急性或慢性。

在显微镜下可发现以淋巴细胞为主的浸润。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。

可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。

病变常涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结、房室结、房室束和束支，成为心律失常的发病基础。

病毒性心肌炎临床表现

心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为“亚急性或慢性心肌炎”、“扩张型心肌病综合征”等。这些患者的自然病程不尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。

-2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

病毒性心肌炎临床表现

病史约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。症状心悸、胸痛、胸闷、乏力、呼吸困难、浮肿，甚至Adams一Stokes综合征。体征发热程度不平行的心动过速，S1减低,各种心律失常，可听到第三心音,极少有杂音。极少有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。

病毒性心肌炎检查

实验室检查一、常规检测

多数正常,白细胞可轻度增高。1／3—1／病例血沉轻至中度增快,CRP增高。二、心肌损伤的血清生化指标

病毒性心肌炎检查

心肌损伤的血清生化指标

心肌损伤的生化指标包括酶、收缩蛋白、调节蛋白等。最常用的是肌磷酸激酶(CK)及其同工酶、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶、心肌肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnl)等。

病毒性心肌炎心肌酶变化特点

心肌酶谱:

急性期阶段可升高，但多程度不高,也不出现如急性心肌梗死的动态变化，可持续相当时间,可表现为不规则,间断反复。一般认为阳性率不高。重症心肌炎，大多都有酶谱升高。

病毒性心肌炎检查

心肌肌钙蛋白:

CTnT与cTnI的高敏感性和高特异性使之成为诊断心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来越受到重视。有报导病毒性心肌炎患者180例，cTnI超过正常97例，阳性54％，其中重症19例，cTnI阳性100％。

病毒性心肌炎检查

三、病毒学检查外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。心内膜、心肌或心包组织内可能检出病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的，但一般不作常规检查。

四、免疫学检查相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型CVB

IgM1：320以上。

病毒性心肌炎检查

五、心电图:

对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎，以心律失常尤其是过早搏动为最常见，其中室性早搏占各类过早搏动的70％。其次为房室传导阻滞(AVB)及ST-T改变。以多变为特征。Holter检查有助于心律失常的发现。

病毒性心肌炎检查

六、X线检查多数成人病毒性心肌炎患者胸部X线检查正常,

少数患者有轻度的心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺水肿征象。病毒性心肌心包炎可见心包积液。七、超声心动图超声心动图检查病毒性心肌炎在该检查中无特异性，结果从正常到明显异常都可见到。异常所见有：①心脏扩大，可有左心室轻度增大。②区域性室壁运动异常，主要是运动减弱、消失甚至矛盾运动。③左心室收缩功能障碍，表现为

EF射血分数减小，短轴缩短分数减小等；左室舒张功能障碍，E／A比值减小等。

病毒性心肌炎检查心内膜心肌活检(EMB)

这是一种有创检查方法。检查时将活检钳经右颈静脉或股静脉送入右心室、在室间隔右侧钳夹心内膜心肌2～3mm大小，用以病理学、免疫组织化学和特异性病毒RNA诊断。对特殊病人反复进行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断。但由于提供的标本受取材的部位、数量的多少、取材的大小和在疾病的不同时期的影响，致使结果也带有一定的偏差。诊断正确率只有25%左右。一般不作常规检查。

病毒性心肌炎与猝死

在法医猝死案例中,病毒性心肌炎和扩张性心肌病的猝死率列心性猝死的第三位,仅次于冠心病和高血压。病毒性心肌炎已逐步成为儿童和青少年猝死的一个重要原因,据国外统计,已占青少年猝死的10%～44%。于VMC及其猝死的确切机制仍不十分明确,但大量研究表明,发生心脏性猝死的机制主要为致死性心律失常,包括室性心动过速(室速)、心室纤颤(室颤)、严重房室传导阻滞等。

病毒性心肌炎

本病有下述临床特点：1．发病年龄以儿童和青少年多见。且年龄越小，往往病情越重。2．半数患者病前1-3周内有上呼吸道或消化道感染史，即所谓“上感综合征”。3．心脏受累表现常有心悸、气促、心前区不适或隐痛等。4．部分病例表现不典型。5．成人病毒性心肌炎症状多，体征少。6．成人病毒性心肌炎以心电图异常(包括心律失常)为主要表现者不少。7．成人病毒性心肌炎多数较轻，预后良好。

病毒性心肌炎部分不典型表现

1)以突然出现剧烈胸痛为主诉，而全身症状或其他症状轻微，甚至误诊为急性心肌梗塞，多见于病毒性心肌炎累及心包和／或胸膜者。2)以近期发生急性或严重心功能不全就诊。3)以肌痛、发热、关节痛、少尿、昏厥等全身症状为主，而心脏本身症状不明显。4)偶尔以肺或全身动脉栓塞为主要表现5)以咳嗽、咳痰、气促为主要症状，以肺部感染及支气管哮喘收入呼吸科延误就诊。6)重症病毒性心肌炎常以心外症状为首发,

胃肠症状多见。

病毒性心肌炎的诊断现状

病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，2005年研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修订，作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。

病毒性心肌炎的诊断现状

目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。

过度诊断与安全原则

正确处理与医疗风险成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

定义:

由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。诊断标准一、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。

2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。

3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

三、心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

四、病原学依据

1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

3、病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。

对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。

成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准

对难以明确诊断者，可进行长期随访有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。病毒性心肌炎鉴别诊断1)误将心脏神经官能症当作心肌炎。2)将心电图ST段(T波)变化,右束支阻滞等误作心肌炎改变。3)将心肌酶增高误解为心肌炎。4)将室性早搏误作心肌炎

病毒性心肌炎治疗

病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能痊愈。一、一般治疗

1．休息:卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法,也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施。

2．注意饮食

病毒性心肌炎治疗二、改善心肌细胞营养与代谢药物

应用改善心肌细胞营养与代谢药物该类药物包括维生素C5-15g静滴，1，6—二磷酸果糖(FDP)5—10g静滴，qd；辅酶Q10lOmg

tid；GIK液或GIK液加25％硫酸镁5-10ml。三、现代中药治疗

1、黄芪注射液

2、丹参酮注射液

3、参麦注射液

4、葛根素注射液

5、注射用双黄连四、防治心律失常、心衰和休克VITC价格低廉的抗氧化剂临床上常选用大剂量维生素C(VC)的抗氧化性来治疗病毒性心肌炎大剂量VC在体外实验已证明能明显降低病毒滴度,增强心肌活力,减少细胞死亡。另有报道,大剂量VC能明显提高心肌Na+,K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性,降低心肌钙含量,减轻心肌炎症反应,减少细胞死亡,改善预后。近年来有报道,大剂量VC可以改善慢性充血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内皮细胞功能。黄芪为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。其主要成分为甙类、多糖、氨基酸及微量元素。黄芪主要药理成分是黄芪总黄酮和黄芪总皂甙,总黄酮能清除体内的自由基,,限制自由基对心肌细胞及亚细胞结构破坏,具有稳定细胞膜,保护心肌细胞增加抗缺氧能力,从而对心肌产生保护作用。总皂甙具有抗氧化损伤及促进Na+2K+2ATP酶活性作用,还可使心肌细胞CK减少,降低脂质过氧化物含量,能兴奋Na+2K+2ATP酶,使细胞内钙降低。黄芪可扩张冠状血管,改善心肌缺血。黄芪能抗病毒及免疫调节作用，可调节体液免疫，促进细胞免疫，提高机体免疫力；还具有利尿、保肝、强心等作用。1，6一二磷酸果糖（FDP）FDP是糖代谢过程中的主要中间产物,可作用于细胞膜,通过刺激磷酸果糖激酶的活性,聚增细胞内的ATP浓度,促进K+内流,恢复细胞极化状态,有益于线粒体的能量代谢,促进修复,改善功能。提高缺血缺氧状态下心肌细胞的能量代谢和葡萄糖的利用抑制氧自由基和组胺的释放膜稳定做用辅酶Q10辅酶Q10又名“泛醌”，是一种存在于多种生物体内的脂溶性天然维生素类物质。辅酶Q10是1957年被发现，1958年被卡鲁福鲁卡斯博士认定了化学结构，并且获得了美国化学学会的最高荣誉PriestlyMedal。被称为辅酶Q10的研究之父，当时他提出辅酶Q10对心脏机能起着重要的作用。辅酶Q10是细胞自身产生的天然抗氧化剂，能提高有机体的免疫力。近年来的研究表明，辅酶Q10有抗肿瘤作用，临床对于晚期转移性癌症有一定疗效，在预防冠心病，增强人体免疫力功能以及缓解心绞痛方面有显著效果。代谢性强心剂

病毒性心肌炎抗病毒治疗

关键是早期治疗

利巴韦林等干扰素免疫球蛋白

病毒性心肌炎:干扰素(IFN)的应用干扰素(IFN)是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。a—IFN具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能力与干扰素的产生和自然杀伤(NK)细胞活性密切相关，有报道用a—IFN治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制作用。最近有报道将α-IFN用于经活检证实为心肌炎的患者，结果α-IFN治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明显改善。联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并可减少单一IFN应用的剂量，达到减少不良反应的目的。病毒性心肌炎治疗

免疫抑制剂有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、FK506及环孢素A等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定争议。从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床验证。重症病毒性心肌炎治疗肾上腺皮质激素(简称激素)

多数学者主张病毒性心肌炎不用激素。然而在下述情况下应当使用激素：

①严重的毒血症状；②心源性休克；③严重心力衰竭；④高度或完全房室传导阻滞；⑤