原发性高血压本科

向常清：主任医师，三峡大学仁和医院，心内科主任、ICU主任后面要讲授：冠心病现在是1页\一共有79页\编辑于星期二自20世纪70年代“世界高血压联盟”成立以来，该组织对一直致力于高血压的防治工作，并把每年的4月7日定为“世界高血压日”，以更好的在全球范围内唤起人们对高血压防治的重视。中国从98年开始，在每年的10月8号为中国的全国高血压日，显示了中国政府的有关部门及中国的医务界对预防、治疗高血压的重视。现在是2页\一共有79页\编辑于星期二高血压分类原发性：病因不明，占95%以上。继发性：有明确而独立的病因，是某些疾病的一种临床表现，不足5%。现在是3页\一共有79页\编辑于星期二原发性高血压

（primaryhypertension)

原发性高血压是原因不明的以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一现在是4页\一共有79页\编辑于星期二人群血压分布概述

现在是5页\一共有79页\编辑于星期二诊断标准高血压的标准：

收缩压（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒张压（Diastolicpressure)≥90mmHg高血压的分级：

采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）现在是6页\一共有79页\编辑于星期二表1血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压1级（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准现在是7页\一共有79页\编辑于星期二流行病学发病率及患病率总体情况：

国家地区差异：工业化国家＞发展中国家种族差异：美国黑人＞白人

年龄差异：老年人最为常见现在是8页\一共有79页\编辑于星期二我国的发病及患病情况：

总体上升：估计目前患者超过1亿人！现在是9页\一共有79页\编辑于星期二地区差异：北方＞南方沿海＞农村民族差异：高原少数民族患病率高

性别差异不大。现在是10页\一共有79页\编辑于星期二病因遗传因素：40%

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：60%

饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。现在是11页\一共有79页\编辑于星期二精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：

体重:体重指数BMI=体重/身高2（kg/m2）（正常20－24）血压与BMI呈显著正相关避孕药：睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）：SAHS患者50％有高血压。

现在是12页\一共有79页\编辑于星期二发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高阻力小动脉收缩增强高血压各种病因现在是13页\一共有79页\编辑于星期二肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压现在是14页\一共有79页\编辑于星期二肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构现在是15页\一共有79页\编辑于星期二细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压现在是16页\一共有79页\编辑于星期二胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压现在是17页\一共有79页\编辑于星期二

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。现在是18页\一共有79页\编辑于星期二病理早期无明显病理改变，主要靶器官：心脏、血管心脏左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），可分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚、扩张性肥厚，心衰。

现在是19页\一共有79页\编辑于星期二

血管小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小

心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑梗塞、肾小球纤维化和萎缩、恶性高血压（动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死）、视网膜小动脉病变（见后）大动脉及中动脉：促进动脉粥样硬化的形成和发展。主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形静脉：顺应性减退现在是20页\一共有79页\编辑于星期二视网膜痉挛期：小动脉痉挛硬化期：小动脉硬化病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。现在是21页\一共有79页\编辑于星期二临床表现及并发症症状

大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。可有受累器官的症状。现在是22页\一共有79页\编辑于星期二体征血压规律：随季节、昼夜、情绪变化血压升高；

血管杂音、心脏杂音、周围血管搏动：A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。

提示继发性高血压的体征：现在是23页\一共有79页\编辑于星期二恶性或急进性高血压

病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。

机制：肾小动脉纤维素样坏死现在是24页\一共有79页\编辑于星期二并发症

高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。

现在是25页\一共有79页\编辑于星期二高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层现在是26页\一共有79页\编辑于星期二诊断和鉴别诊断诊断

诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。现在是27页\一共有79页\编辑于星期二其他心血管病危险因素

男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。现在是28页\一共有79页\编辑于星期二靶器官损害

左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和／或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。现在是29页\一共有79页\编辑于星期二并发症

心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。现在是30页\一共有79页\编辑于星期二表２高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压１级２级３级

无危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危

中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鉴别诊断：见继发性高血压现在是31页\一共有79页\编辑于星期二实验室检查常规项目

血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查

动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。现在是32页\一共有79页\编辑于星期二治疗1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性广告、中药和小偏方。现在是33页\一共有79页\编辑于星期二降压治疗的目标值

一般

主张控制血压＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性肾病

合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。现在是34页\一共有79页\编辑于星期二改善生活行为适用于：所有高血压患者

减轻体重；BMI<25减少钠盐摄入；<6g补充钙钾；减少脂肪摄入；戒烟限酒；<50g增加运动。现在是35页\一共有79页\编辑于星期二生活方式改变改变收缩压大致降低

（范围）减轻体重5--20

mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8--14mmHg限制钠的摄入2--8mmHg运动4--9mmHg限制酒精摄入量2--4mmHg现在是36页\一共有79页\编辑于星期二降压药物治疗

适用于：

血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。现在是37页\一共有79页\编辑于星期二降压药物（5类一线药物）

1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。

分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

现在是38页\一共有79页\编辑于星期二利尿剂

适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。现在是39页\一共有79页\编辑于星期二2、β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

现在是40页\一共有79页\编辑于星期二

β－受体阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。

禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。现在是41页\一共有79页\编辑于星期二

3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。

代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。

现在是42页\一共有79页\编辑于星期二

钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。现在是43页\一共有79页\编辑于星期二4、血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。

代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。现在是44页\一共有79页\编辑于星期二血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。现在是45页\一共有79页\编辑于星期二5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。

代表药物：氯沙坦、缬沙坦。

适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。

现在是46页\一共有79页\编辑于星期二降压治疗方案及原则

无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，逐步递增剂量；

2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；

现在是47页\一共有79页\编辑于星期二合理的两种降压药物联用方案：利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ACEI/ARB。

3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。现在是48页\一共有79页\编辑于星期二高血压治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊现在是49页\一共有79页\编辑于星期二成人血压的分类和治疗多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或β受体阻滞剂,或CCB）是或>100>1602期高血压根据强适应证选用药物‡及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是或90-99

140-159

1期高血压根据强适应证选用药物‡无使用降压药指征是

或80-89120-139高血压前期

鼓励

和<80<120

正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗

生活方式改变

舒张压*mmHg

收缩压*mmHg

血压分类*治疗按照最高血压的分类决定†有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg现在是50页\一共有79页\编辑于星期二有并发症和合并症的降压治疗

脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。

冠心病和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。现在是51页\一共有79页\编辑于星期二

心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。

慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。现在是52页\一共有79页\编辑于星期二

糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。现在是53页\一共有79页\编辑于星期二各类药物的强适应症强适应症初始治疗选择临床试验依据ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALESACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE

噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂

β受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂

噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，CCB心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危因素现在是54页\一共有79页\编辑于星期二糖尿病慢性肾脏疾病预防中风复发

各类药物的强适应症强适应症初始治疗选择临床试验依据噻嗪类利尿剂,ACEI

ACEI,ARB

噻嗪类利尿剂,β受体阻滞剂，ACEI，ARB，CCBPROGRESSNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASKNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT

现在是55页\一共有79页\编辑于星期二左室肥厚左室肥厚是CVD的独立危险因素积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用各类降压药物（除外血管扩张剂，如肼屈嗪和米诺地尔）现在是56页\一共有79页\编辑于星期二周围动脉疾病(PAD)周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险因素应使用阿司匹林现在是57页\一共有79页\编辑于星期二老年人高血压65岁以上者，2/3患有高血压该人群的血压控制率最低老年高血压患者（包括单纯收缩期高血压）的治疗原则与其他高血压患者相同较小的初始剂量可避免不良反应；血压不达标时，应采用标准剂量及联合用药现在是58页\一共有79页\编辑于星期二体位性低血压立位SBP下降超过10mmHg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压。常见于合并糖尿病、服用利尿剂、血管扩张剂、抗精神病药物的老年收缩期高血压患者这些患者应监测立位血压注意避免血容量不足，降压药物剂量滴定的速度不宜过快现在是59页\一共有79页\编辑于星期二痴呆高血压患者更易发生痴呆和认知功能障碍有效的降压治疗能减缓认知功能障碍的发展现在是60页\一共有79页\编辑于星期二女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压相反，雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、β受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARB禁用于孕妇现在是61页\一共有79页\编辑于星期二儿童和青少年的高血压在校正年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群95百分位，即可诊断高血压首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗药物选择与成人相似，通常须减量服用

不应限制无并发症高血压患者的运动量现在是62页\一共有79页\编辑于星期二顽固性高血压的治疗

概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。

常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。现在是63页\一共有79页\编辑于星期二治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。现在是64页\一共有79页\编辑于星期二胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟现在是65页\一共有79页\编辑于星期二高血压急症

概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

治疗原则：迅速降低血压现在是66页\一共有79页\编辑于星期二控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg,随后的1－2周内逐步降至正常水平。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，如硝普钠硝酸甘油。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。现在是67页\一共有79页\编辑于星期二降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔现在是68页\一共有79页\编辑于星期二

几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：常在数天内自行下降，且波动较大，一般不做降压处理。现在是69页\一共有79页\编辑于星期二急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。现在是70页\一共有79页\编辑于星期二继发性高血压

（secondaryhypertension)

继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。现在是71页\一共有79页\编辑于星期二筛查对象中、重度血压升高的年轻患者