书写规范课件

书写规范课件Tag内容描述：<p>1、医疗事故处理条例第十条、第二 十八条中涉及有关护理记录的规定。 vv护理记录属病人可以复印的资料护理记录属病人可以复印的资料 vv护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录护理记录应是客观记录 第一节 基本概念 护理文书护理文书：体温单体温单 医嘱单医嘱单 手术清点记录单手术清点记录单 病危（病重）护理记录单护理记录单 第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。 3、应当使用中文和医学术语。通。</p><p>2、电子病历书写规范 护理部 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date2熊江艳 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 Date3熊江艳 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量3次至正常三天。 。</p><p>3、电子病历书写规范 护理部 殆 清 屑 妙 喀 魁 替 辰 多 猎 尾 翠 彝 慰 阻 与 瑚 证 津 株 陛 披 玉 民 孕 赋 期 银 洋 依 陌 沿 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 敦 屉 悉 纸 踢 默 十 选 昨 劳 肉 篙 玻 柑 败 候 轩 薪 碘 搀 契 闽 虫 会 柴 劫 蚊 姿 鲸 丸 形 花 电 子 病 历 书 写 规 范 1 电 子 病 历 书 写 规 范 1 Date2熊江艳 体温单 用。</p><p>4、电子病历书写规范 呼吸科一病区 张海霞 Date 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 Date 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如20016年11月22 日 第二日以后写月、日，如11月23日 体温单第二页写月、日，如11月29日 Date 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量4次至正常三天。 一般。</p><p>5、韩城市人民医院 质管科 2013年5月29日 上次培训考试结果 v体格检查的顺序？ v答案： v1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态 、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮 肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 v2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、 四肢、神经系统。 v3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统 。 体体 格格 检检 查查 内内 容容 一一 u 包括： u 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） u 一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容） 、 u 皮肤、粘膜 u 全身浅表淋巴结 u 头部及其器官（头颅、眼、耳、。</p><p>6、新护理文书书写规范讲解,湖南医药学院第一附属医院 刘 娟,护理文书书写变更内容和要求,一、三测单 1、呼吸的记录：使用呼吸机患者的呼吸以A+数字表示，（如“A16”）填写在呼吸栏内。 2、QD/BID的血压记录在三测单上。 3、清洁洗肠3次及3次以上应记录为/E,护理文书书写变更内容和要求,二、临时医嘱单书写 1、各种药物过敏试验，皮试阳性者医嘱单打印出来后要用红笔标记（+），并在三测单（红笔描过敏药物名称）、床头卡、治疗卡及腕带上同步标记。 2.医嘱要取消执行的必须由医生另开取消医嘱。,护理文书书写变更内容和要求,三、护理记录单。</p><p>7、护理文件书写规范,书写要求,1、书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑水书写或签名。 3、使用中文和医学术语。并使用法定计量单位。 4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。 5、及时记录，及时打印，及时签名，签名负责制，预防护理差错事故及纠纷的发生。,护士需要书写的护理文书,体温单 医嘱单（签字，打印） 危重患者及住院患者护理记录单 入院告知书 入院护理评估记录单 术前评估单、健康教育单（术前健康教育表） 住院患者风险评估单（跌倒/坠床、压疮及导管评估单） 生活自。</p><p>8、电子病历书写规范,个旧市妇幼院 医务科 张国苍,电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效,第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则,第一章 总则,第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。,第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。,第三条 电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符。</p><p>9、规范药历书写,山东大学齐鲁医院 常 萍,前 言,我国临床药学于60年代中期提出。 1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定，三级医院一定要开展临床药学工作，并列出了常规TDM项目。,卫生部与国家中医药管理局2002.1.21. 医疗机构药事管理暂行规定提出,药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。 要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。,以后相继颁发处方管理办法（试行）和抗菌药物临床应用指导原则，旨在规范药事管理，促进合理用药。</p><p>10、护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证。</p><p>11、护理文书书写规范,外科、妇科住院部 护士长,内容结构,一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单的记录要求 七、护理记录单的书写内容,一、 概念,护理文书 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,二、护理文书的作用,1.评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 2.反映患者病情发展和动。</p><p>12、护理文书书写规范,干部病房 李琳,www.themegallery.com,概述护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。,护理文书书写基本规范,体温单书写内容及要求,护理文书书写存在的问题,护理文书。</p><p>13、护理文书书写规范,二、护理文书书写的重要性,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,三、护理病历书写基本规范,一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求,内 容 结 构,体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高。</p><p>14、西安市莲湖区红十字会医院,病例的书写基本规范,肖宝军,西安市莲湖区红十字会医院,西安市莲湖区红十字会医院,课程结构,西安市莲湖区红十字会医院,一、概念,病例： 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病例和住院病历。 病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,西安市莲湖区红十字会医院,西安市莲湖区红十字会医院,西安市莲湖区红十字会医院,西安市莲湖区红十字会医院,西安市。</p><p>15、1,护理电子病历书写要求及各科室模板,八病区 黄志红,2,总则,护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。,3,浙江省护理质控中心二0一0年底根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、卫生部关于印发的通知、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的要求制定了浙江省护理病历书写基本规范。,4,基本书写要求：,结合专科特点，简化护理书写内容，护士每。</p><p>16、中药外敷法的护理,脑病科 宋玉婷,2019/8/15,Free template from www.brainybetty.com,一、概述：,中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂， 或将中药末加辅形剂调匀成糊 状，敷于患处或穴位的方法称敷药法。具有 舒筋活络、祛瘀生新、消肿止痛、 清热解毒、拔毒等功效。,2019/8/15,Free template from www.brainybetty.com,二、适应症：,敷药疗法适用范围广泛，包括内、外、妇、儿、五官、皮肤科等多种病 证。,2019/8/15,Free template from www.brainybetty.com,三、操作流程： 1、物品准备 治疗盘、治疗碗内盛调制好的药物、油膏刀、棉垫。</p><p>17、中医、中西医结合病历书写规范,概论 门急诊病历的书写 住院记录的书写,概论定义,医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。中医病案，又称诊籍、脉案、医案、病历、病史等。1953年卫生部召开医政会议正式定名为病案。,概论起源与发展：,1、始见于春秋战国时期史记.扁鹊仓公列传其中记载淳于意诊籍25例。 2、宋许叔微所撰的伤寒九十论，可谓中医病案的第一本专著。 3、清喻嘉言寓意草中载有议病式，所列项目较全，可谓中医病案书写之雏形。 4、张锡纯著医学衷中参西录中分为医方、药物、医论、医话、医案五。</p><p>18、病案规范,病历书写的基本要求 入院记录的书写规范 病程记录的书写规范 病案管理有关规定 处方、申请单的书写,概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写参照标准,广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8 卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范。</p><p>19、病历书写规范,昆明医学院临床技能中心 杨玉萍,病历的概念,病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。,现代病历的分类,纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。,病历书写的种类,住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门。</p>