布氏菌病例讨论PPT演示课件

布氏杆菌病神经系统感染及文献复习,前言,布氏杆菌病近几年来在我区有明显的上升趋势,发病的人群也由原来的单一的农牧民,增加到兽医、皮毛商人和运输司机、学生等人群。,昨日新京报报道,东北农大染病学生每人获赔6万去年12月期间，东北农业大学动物医学院由于相关教师在解剖学实验中使用哈尔滨市香坊区一家养殖场未经检疫的山羊，导致自今年3月至5月，28名师生陆续感染布氏菌病。,2011年9月6日新京报 中国新闻.时事 A19版,病例一：痛性臂丛神经炎（布氏杆菌感染后免疫介导）,王三忠，男，38岁，病例号358019主因“游走性关节疼痛4年，加重伴肌无力、肌萎缩2年”于2011-4-19收入神内一患者为中年男性，慢性进行性加重病程。既往体健，从事畜牧业，有布氏杆菌感染史。,病史,4年前患者无明显诱因出现左踝关节疼痛，为抽痛，以后关节肿胀，皮温高，服用药物治疗（具体不详），持续7-8天，疼痛好转。1月后出现双上肢肩关节、肘关节及腕关节游走性疼痛，呈抽痛，伴关节肿胀，皮温高，疼痛时伴肢体无力。在当地防疫站查2次布氏杆菌抗体均为阴性。2年前疼痛发作频繁，每周发作1-2次，疼痛时伴肢体发硬感，患肢无力，不能进行家务劳动。随后出现左上臂肌肉萎缩，肌无力，以上抬无力时明显，无肉跳及震颤。,病史,1年前出现右上臂肌肉萎缩。5月前查布氏杆菌抗体阳性，服用“多西环素，利福平”治疗。4月前出现头痛，为全头胀痛，位置不固定，伴困乏，全身发热（未测体温），易出汗。,查体,神清，语利。颅神经（-）。双侧冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、左侧大小鱼际肌、右侧大鱼际际萎缩，左上肢肌力4-级，右上肢肌力4级，双下肢肌力5级，肌张力对称适中，腱反射活跃，病理征阴性，双侧深浅感觉对称正常。,主要辅助检查,腰穿压力140mmH2O，无色透明脑脊液常规、生化正常，白蛋白0.21mg/ml，IgG0.022mg/ml均高，24小时鞘内合成率正常，抗酸及革兰氏染色未见细菌平板凝集实验阳性，琥红平板凝集实验阳性，试管凝集实验阳性。,病例二：脊髓布氏杆菌炎症肉芽肿,郭臣，男，28岁，病例号355166主诉“反复双下肢无力1年半，加重2个月”，门诊以“脊髓病”于2011-3-11日收入神内一患者1年半前间断发热，体温达39.5度，当地给予抗炎治疗，效果不佳。当地防疫站诊断布氏杆菌感染，给予利福平口服抗炎治疗1个月后，出现双下肢无力，进行性加重，行走困难，换用利福平静点7天，右下肢瘫痪加重，左下肢较轻。,现病史,2010-3-8来我院门诊诊治，给予甲钴胺等神经营养药物1个月后下肢无力完全缓解。生活能自理，能外出打工。2011-1-4晚发热后出现双下肢无力，右侧较重，不能站立，双下肢无汗、发凉，小便费力，大便5次/天，不伴麻木及疼痛。再次服药1个月症状无缓解来住院。,查体,神清，语利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，面纹称，伸舌居中，右侧听力减退，Weber实验偏右双侧耸肩对称，双上肢肌力正常，掌颌反射阳性，双下肢肌张力高，右侧肌力2级，左侧3级，膝腱反射亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，双侧病理征阳性，右侧脐下及左侧脐下四指至膝盖以上针刺觉减退，克氏症阴性。,主要辅助检查,ANCA：阴性，免疫全套：阴性；ASO/AF/CRP正常肌电图：双下肢神经元性损害（L4、L5、S1）腰椎核磁（2011-2-21）：T9-11椎体水平髓内可见条索样异常信号，边缘模糊，无明显强化诱发电位：T12以上至双顶皮层感觉通路障碍,主要辅助检查,腰穿：压力230mmH2O，微黄色透明脑脊液常规：潘氏实验（+），细胞总数310/ul,WBC300/ul,多核20%，单核80%脑脊液生化：CL113mmol/L,Glu3.1mmol/L(血糖7.06mmol/L)，偏低；蛋白166mg/dl24小时鞘内合成率147.63，偏高，寡克隆带阳性，脑脊液涂片（）,布氏杆菌肉芽肿,关于布氏杆菌,布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革兰氏染色阴性，无芽胞形成。该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射1020分钟、湿热601020分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。布氏杆菌在外界环境的生活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月。,流行病学,国际上将布鲁菌分马尔他（羊)、流产（牛)、猪、犬、森林鼠及绵羊附睾等6个生物种，19个生物型，即羊种（3个生物型)、牛种（8个生物型，牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的1982年国际微生物学会布鲁菌分类学会将其合并为一个生物型称为3/6型)、猪种（5个生物型，原为4型，1982年国际会议上增加第5型)、森林鼠种、绵羊附着和犬种各一生物型。我国以羊种菌占绝对优势，其次为牛种菌，猪种菌仅存在于少数地区。近年发现在23个省区，犬中的犬种感染率为7.5%，五省区抽样调查，人群的感染率为6.1%。,流行病学,本病全球分布，每年上报WHO的病例数愈50万。地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。国内多见于内蒙、东北、西北等特区，全国104个疫区均达到基本控制标准，但90年代以来，散发病例以30%50%的速度增加，个别地区还发生暴发流行。,传染源,羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。这些家畜得本病后，早期往往导致流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多，排菌可达数月至数年之久。,传染途径,在国内牧民接羔为主要传染途径，兽医为病畜接生也极易感染。此外，剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染，病菌从接触处的破损皮肤进入人体。实验室工作人员常可由皮肤、粘膜感染细菌。进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时，病菌可自消化道进入体内。此外，病菌也可通过呼吸道粘膜、眼结膜和性器官粘膜而发生感染。,易感人群,人群对布鲁菌普遍易感，青壮年男性由于职业关系，其发病率高于女性。国内以特区牧民的感染率最高，多发生于春未夏初或夏秋之间，与羊的产羔季节有关。患病后有一定的免疫力，但再感染者并不太少见。,发病机理,布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀死，但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。根据人体的抗病能力和侵入菌的数量及毒力，病菌或在局部被消灭，或在淋巴结中生长繁殖而形成感染灶。当病菌增殖达到相当数量后，即冲破淋巴结屏障而侵入血循环，此时可出现菌血症、毒血症等一系列症状。,发病机理,病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶，后后中网病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型（故本病又称波状热)。布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。,发病机理,网状内皮系统在急性期呈弥漫增生，在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等所组成的肉芽肿，此系组织对细菌产生的变态反应。肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变。在羊型和猪型布氏杆菌病中，特别是在后者中常有化脓性肉芽肿形成。布病的发生、发展、复发，一则与菌血症、毒血症、变态反应有关，二则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床表现复杂、难治。,病理改变,血管的增生破坏性病变也为变态反应所致，主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与微小坏死等。骨、关节和神经系统的变态反应性炎症主要表现为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经炎、神经根炎等。肺可有出血卡他性肺炎，心脏病变较血管病变少见，有心内膜炎、心肌炎等。肾混浊肿胀，偶见弥漫性肾炎和肾盂肾炎。此外，尚有睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎等。,布氏杆菌病临床表现,本病临床表现无特异性，主要症状为长期发热、关节疼痛,肝脾肿大和慢性化为特征的传染病。全身多系统均可受累，或以某一器官或系统受累为主侵犯骨骼肌肉系统，表现为椎间盘炎、骶骨关节病、外周关节炎、腱鞘炎等；侵犯泌尿生殖系统表现为睾丸炎、前列腺炎、泌尿系感染等；侵犯消化系统表现为腹痛、腹泻等;,布氏杆菌病临床表现,侵犯造血系统表现为贫血、白细胞减少症和凝血障碍等；侵犯中枢及周围神经系统表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎、颅神经受累、脑脓肿、蛛网膜下腔出血，格林巴利综合症等。累及中枢神经系统者以脑膜炎常见,分期,亚急性及急性感染 病多缓起，急骤起病者约占1030%。少数患者有至数日的前驱症状，如无力、失眠、低热、食欲症、上呼吸道炎等。急性期的主要临床表现为发热（45%100%)、多汗(40%95%)、乏力(30%10%)、关节炎(70%90%)、睾丸炎（占男性病例的20%40%)等。热型以弛张型最为多见，波状型虽仅占5%20%，但最具特征性，其发热其增殖为23周，继以35日至2周无热期后热再起，如此循环起伏而呈波状型；多数患者仅有23个波，偶可多达10个以上。其他热型尚有不规则型、持续低热等。多汗是本病的突出症状，每较其他热性病为著。常于深夜清晨热急骤下降出现大汗淋漓，大多患者感乏力、软弱。,分期,关节疼痛常使患者辗转呻吟和痛楚难忍，可累及一个或数个关节，主要为骶髂、髋、膝、肩、腕、肘等大关节，急性期可呈游走性。痛呈锥刺状，一般镇痛药无效。部分患者的关节有红肿，侧有化脓。局部肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等也较多见。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，后者可出现痉挛性疼痛。睾丸炎也是布病的特征性症状之一，乃睾丸及附睾被累及所致，大多呈单侧性，可大如鹅卵，伴明显压痛。次要症状有头痛（30%84%)、神经痛、肝脾肿大（约50%)、淋巴结肿大等，皮疹较少见。,分期,慢性感染 主诉多，尤以夜汗、头痛、肌痛及关节痛为多，还可有疲乏、长期低热、寒战或寒意、胃肠道症状等，如胃纳差、腹泻、便秘等，还可有失眠、抑郁、易激动等，易被诊为神经官能症。急性期遗留的症状，如背痛、关节痛、坐骨神经痛、明显乏力、夜汗、迁延多日的低等。固定而顽固的关节痛多见于羊型，化脓性并发症则多见于猪型。如药物的疗程不足，则复发率可达10%40%，高于未接受特效治疗的患者（6%10%)。经彻底治疗3年后再发病者称为再感染。,辅助检查,周围血象 白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。贫血不清，仅见于严重患者或有延徒性病灶者。各种培养需时较长，4周后仍无生长方可放弃。骨髓培养的阳性率高于血液，慢性期尤然。急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%80%。牛型布鲁菌初分离时需10%的二氧化碳。从尿液、脑膜炎患者的脑脊液、脓液等中也可分离出病菌，可将标本接种于豚鼠或小白鼠。,辅助检查,各种免疫学试验血清凝集试验 试管法乃直接检测脂多糖抗原的抗体，效价1160为阳性，但注射需乱菌苗后也可呈阳性，故应检查双份血清，若效价有4倍或以上增长，乃提示近期布氏杆菌感染。酶联免疫吸附试验（ELISA) 该法的阳性率高于凝集试验，且检测IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗体属IgG型，故本法可同时用于急、慢性病人的诊断。近来有采用亲和素酶联试验，较ELISA更敏感。,辅助检查,2-巯基乙醇（2-mercaptoethanol，2-ME)试验本法可检测IgG，用于鉴别自然感染与菌菌免疫。自然感染达1个月后，体内凝集即以IgG型为主（初为IgM型)，该IgG对2-ME有耐受性；而菌菌免疫后3个月内的凝集素均以IgM为主，可为2-ME所破坏。补结试验补吉抗体亦属IgG，病程第3周的效介可超过116。本试验的阳性率高于凝集试验，特异性亦高，但出现时间晚于凝集试验。,辅助检查,抗人球蛋白试验 病人尚可产生一种不完全抗体，后者虽可与抗原结合，但肉眼不可见。当将抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗体复合物中，即出现直接可见的反应。不完全抗体出现早而消失晚，故可用于急、慢性期病人的诊断。鉴于本法操作复杂，只适用凝集试验阴性的可疑病人，效价180为阳性。,辅助检查,皮内试验 布鲁菌素皮试乃为一种延迟超敏反应，2448小时观察结果。仅有局部红晕而无肿块者为阴性，局部红肿和硬快的直径达26cm者为阳性。皮试在病程6个月内的阳性率很低，慢性期患者几近100%呈阳性或强阳性反应。其他免疫学试验 有反向被动血凝试验、放射免疫、间接免疫荧光试验等，因操作复杂，不适于普遍采用。,辅助检查,其他检查 脑脊液检查适用于脑膜炎患者，脑脊液细胞增多（淋巴细胞为主)，蛋白质增高，其余均正常。心电图可示P-R间期延长、心肌损害、低电压等。骨、关节的X线检查可见软组织钙化、骨质修复反应强而破坏性小，椎间盘和椎间隙变窄等。肝功能及脑电图的改变的均属非物异性。,鉴别诊断,本病的急性期易与伤寒、副伤寒、风湿病、类风湿关节炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、疟疾、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等相混淆。布病的慢性期需与各种骨和关节疾病、神经官能症等鉴别。 脑脊液检查初期细胞数和蛋白轻度升高, 糖和氯化物正常, 类似于病毒性脑膜炎改变, 晚期细胞数明显升高, 以淋巴细胞为主, 糖和氯化物降低, 极易误诊为结核性脑膜炎。,预后,预后良好，患者大多于36个月内康复，仅10%15%病例的病程超过6个月。未经抗菌药物治疗的病死率为2%3%，主要死亡原因为心内膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。慢性患者可遗传关节病变、肌腱挛缩等而使肢体活动受限。,神经系统发病率,布氏杆菌病的神经系统发病率较低,国内报道为1.7%10%。目前检索到国内报道： 周继红,韩永辉,王莲.小儿布氏杆菌病一例J.中华传染病杂志, 2001, 19(6): 351.谢雪兰,杜长江,王二惠.布鲁氏菌病脑膜炎的临床诊治(附1例报告)J.河北职工医学院学报, 2003, 20(2): 13.齐建光,苏蕙兰,邵光亮,等.儿童布氏杆菌脑膜炎1例并文献复习J.实用儿科临床杂志,2008,23张晓梅,陈英娜.神经型布氏杆菌病12例临床分析J.内蒙古医学院学报,2007,29(6):548-549.,神经系统发病率,国外报道：Habeeb YK, Al-Najdi AK, Sadek SA, Al-Onaizi E.Paediatric neurobrucellosis: case report and literature review. J Infect. 1998 Jul;37(1):59-62.H.Akdeniz.et al.Central Nervous System Brucellosis:Presentation,Diagnosis and Treatment Journal of Infection(1998)36,297-3-1,影像学检查,头颅CT可表现为正常、轻度脑萎缩、脑脓肿等，有报道示布氏杆菌脑炎合并视力和听力受累者，头颅核磁检查于蝶鞍区至视交叉处可见一肿块。,初诊 活检 治疗后,AC, T1增强 垂体及下丘脑肉芽肿 DF, 4个月后肉芽肿切除,FLAIR brain MR 弥散性皮层下白质特别是弓状纤维增强,T1增强MR 治疗后硬脑膜强化消失,布氏杆菌致中枢神经损害的机制,还不清楚其在吞噬细胞内长时间存活,当宿主免疫低下时,其大量繁殖致吞噬细胞破裂,细菌进入淋巴液和血循环至全身,在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核吞噬细胞系统内繁殖,形成多发性病灶。细菌、代谢产物及内毒素在局部或进入血流刺激机体,致使T淋巴细胞致敏,当致敏淋巴细胞再次受抗原作用时,释放各种细胞因子,发生以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症,形成肉芽肿、纤维组织增生等慢性病变;也有学者认为慢性神经型布氏杆菌病为免疫介导脱髓鞘病变。,治疗,一急性感染 一般疗法及对症疗法患者应卧床休息，注意水、电解质及营养的补充，给予足量维生素B族和C，以及易于消化的饮食。高热者可同时应用解热镇痛剂。肾上腺皮质激素（激素）有助改善血症症状，但必须与抗生素合用，疗程34天。有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，均有应用激素的指征。,治疗,抗菌治疗利福平对本病有效，利福平600900mg/天加多西环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔57天，每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后3