铁剂在慢性透析病人中的应用PPT课件

1铁 剂在慢性透析病人中的应用在慢性透析病人中的应用(K/DOQI)23机体铁的认识过程机体铁的认识过程1664年年 Sydenham发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复1747年年 Menghini发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早 200年年18世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分1825年，测定年，测定 Hb铁的含量为铁的含量为 0.35%，与现代方法计算的，与现代方法计算的 0.347%几乎一样几乎一样18321843年，将萎黄病（年，将萎黄病（ chlorosis）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降1872年年 Boussinganlt首先描述了铁是营养所必需首先描述了铁是营养所必需1895年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血1939年年 Moore发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应1946年年 Granick 提出了控制体铁的提出了控制体铁的 “黏膜阻滞黏膜阻滞 ”（ mucosal block）理论）理论4铁在微量元素中的地位铁在微量元素中的地位在营养学中，将元素根据需要分为两类：在营养学中，将元素根据需要分为两类：需要量以需要量以 g/kg计算，称为大量元素（计算，称为大量元素（ macro elements）以以 mg/kg甚至甚至 ug/kg计算，称为微量元素计算，称为微量元素 (micro elements)铁是微量元素中的老大 铁是微量元素中的老大 5人体内铁的分布人体内铁的分布体内铁功能铁 3540mg/kg转运铁 转铁蛋白储存铁 020mg/kgHb， Mb，含铁酶，等铁蛋白，含铁血黄素（骨髓肝，脾，单核巨噬细胞系统）6789慢性肾脏病病人铁的需求慢性肾脏病病人铁的需求 铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病人。其原因包括人。其原因包括频繁取血化验频繁取血化验存留在透析管路和透析器中的血存留在透析管路和透析器中的血胃肠道失血等 胃肠道失血等 毒素对红细胞的破坏，等毒素对红细胞的破坏，等使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加了对铁的需求。了对铁的需求。10铁状态的评价铁状态的评价 一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地显示病人是否有：显示病人是否有： 足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白 11 12gdl(红细胞压积红细胞压积 33 36 ) 体内铁过量体内铁过量11铁状态的评价铁状态的评价 目前两个最好的反映机体铁目前两个最好的反映机体铁状况的检测为状况的检测为转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度血清铁蛋白血清铁蛋白12转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 (血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以 100%)反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循环中的转铁蛋白水平。环中的转铁蛋白水平。 血液透析病人转铁蛋白饱和度小于血液透析病人转铁蛋白饱和度小于 20则诊断为铁缺乏。则诊断为铁缺乏。虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度 20是铁缺乏的，是铁缺乏的，但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度 20，但能够达到，但能够达到Hct33 36。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于 20却仍然存在功能性铁缺乏。却仍然存在功能性铁缺乏。铁状态的评价铁状态的评价 13铁蛋白铁蛋白血清铁蛋白反映铁储备情况血清铁蛋白反映铁储备情况 即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状细胞内的铁。细胞内的铁。血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染时血清铁蛋白都会增高。时血清铁蛋白都会增高。铁状态的评价铁状态的评价 14慢性肾脏病贫血病人慢性肾脏病贫血病人 血清铁蛋白小于血清铁蛋白小于 100ng ml，转铁蛋白，转铁蛋白饱和度小于饱和度小于 20 ， 为为 “绝对性绝对性 ”铁缺乏。铁缺乏。“功能性功能性 ”铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。从铁储备中释放的铁低于需求量。这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用 EPO增增加了加了 RBC的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对 EPO治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准，但在不增加，但在不增加 EPO用量时，静脉给予铁剂治疗后出现用量时，静脉给予铁剂治疗后出现 HgbHct增加的反应。增加的反应。 铁状态的评价铁状态的评价 绝对和功能性铁缺乏绝对和功能性铁缺乏15欧洲促红细胞生成素研讨会关于欧洲促红细胞生成素研讨会关于 EPO治疗过程中铁剂治疗过程中铁剂补充补充 (是否静脉或口服是否静脉或口服 )的几点建议如下：的几点建议如下： 血清铁蛋白应保持在血清铁蛋白应保持在 100ng ml以上，不设上限。以上，不设上限。 转铁蛋白饱和度应保持在转铁蛋白饱和度应保持在 20以上，低色素性红以上，低色素性红细胞应保持在总数的细胞应保持在总数的 l0以下。铁状态在最初的时以下。铁状态在最初的时候应该每月评价，以后每候应该每月评价，以后每 2 3个月评价一次个月评价一次 。 铁状态的评价铁状态的评价 16在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分每日服用每日服用 200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 血液透析病人口服铁剂的不充分。血液透析病人口服铁剂的不充分。 很多研究表明，使用促红很多研究表明，使用促红细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的 Hct提高，但在大多提高，但在大多数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血 (铁铁丢失丢失 )超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下降降 (表现为血清铁蛋白下降表现为血清铁蛋白下降 )随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足口服应用铁剂口服应用铁剂17目前国内常用口服铁剂目前国内常用口服铁剂药名 剂量（ mg） 元素铁含量 (mg) 备注硫酸亚铁 300 60 已少用硫酸亚铁控释片（ 福乃得 ） 525 105葡萄糖酸亚铁 300 35 已少用琥珀酸亚铁（ 速立菲 ） 100 35乳酸亚铁 150 已少用多糖复合物（ 力蜚能 ） 300 150富马酸亚铁 200 66 已少用18目前国内常用口服铁剂目前国内常用口服铁剂国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗 国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗缺铁性贫血病人，治疗缺铁性贫血病人，治疗 8周完全缓解率以速力菲最高，福乃周完全缓解率以速力菲最高，福乃得次之，力蜚能最低，治疗初得次之，力蜚能最低，治疗初 2周周 Hb上升速度以速力菲最快上升速度以速力菲最快，费用效果分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚，费用效果分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚能最高能最高 ，福乃得次之，速力菲最低。，福乃得次之，速力菲最低。因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃 因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福乃得药片较大不利吞服。乃得药片较大不利吞服。19 慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少，慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少，可以通过每日口服可以通过每日口服 200mg元素铁来补充铁的丢失，并元素铁来补充铁的丢失，并保证红细胞生成的需要。保证红细胞生成的需要。 小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞生成增加时铁的吸收也增加。生成增加时铁的吸收也增加。 促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一项研究显示了血清铁蛋白项研究显示了血清铁蛋白 100ng ml时仅有很少的时仅有很少的铁吸收。铁吸收。口服铁剂应注意的事项口服铁剂应注意的事项20 病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能为下面一个或多个因素所造成：服药不方便为下面一个或多个因素所造成：服药不方便 (要在饭前要在饭前 1小时或小时或饭后饭后 2小时服用以便吸收最佳小时服用以便吸收最佳 )；副作用；副作用 (包括胃激惹和便秘包括胃激惹和便秘 )；价格贵。价格贵。 服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维生素收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维生素 C不不能提高亚铁离子的吸收。能提高亚铁离子的吸收。 病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药。不同的制剂，睡前服药。口服铁剂应注意的事项口服铁剂应注意的事项21静脉注射铁剂静脉注射铁剂 慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持 Hgb Hct的目标的目标值所需的促红细胞生成素用量减少。值所需的促红细胞生成素用量减少。在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高Hgb Hct，并减少促红细胞生成素的用量。，并减少促红细胞生成素的用量。一些研究还通过比较静脉和口服铁剂治疗，显示静脉用铁剂一些研究还通过比较静脉和口服铁剂治疗，显示静脉用铁剂在提高在提高 Hgb Hct水平和减少促红细胞生成素用量方面优越。水平和减少促红细胞生成素用量方面优越。22关于促红细胞生成素治疗期间铁剂补充的问题，欧洲促红细胞生成素关于促红细胞生成素治疗期间铁剂补充的问题，欧洲促红细胞生成素研讨会的另一个建议为：血液透析病人应优先考虑应用静脉注射铁剂研讨会的另一个建议为：血液透析病人应优先考虑应用静脉注射铁剂，一些腹膜透析病人及慢性肾脏病病人也需要静脉注射铁剂治疗。，一些腹膜透析病人及慢性肾脏病病人也需要静脉注射铁剂治疗。对于接受促红细胞生成素治疗的慢性肾脏病贫血病人，使用常规剂量对于接受促红细胞生成素治疗的慢性肾脏病贫血病人，使用常规剂量静脉铁剂治疗的理由如下：静脉铁剂治疗的理由如下： 红细胞生成需要铁和促红细胞生成素。红细胞生成需要铁和促红细胞生成素。 大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得发病率和死亡率增加。度贫血，使得发病率和死亡率增加。 使用静脉铁剂可以增加使用静脉铁剂可以增加 Hgb Hct，从而改善慢性肾脏病病人的发病，从而改善慢性肾脏病病人的发病率和生存率。率和生存率。 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用。静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用。静脉注射铁剂静脉注射铁剂 23总缺铁量（总缺铁量（ mg），决定于血红蛋白水平和体重。总缺铁量），决定于血红蛋白水平和体重。总缺铁量可按照下列公式计算得出：可按照下列公式计算得出：总缺铁量（总缺铁量（ mg）体重）体重 Kg( 目标目标 Hb-实际实际 Hb)g/l 0.24 +储存量储存量 mg体重体重 35kg，目标，目标 Hb=150g/L,储存铁储存铁 500mg 系数系数 0.24 0.00340.071000 （血红蛋白铁含量（血红蛋白铁含量 0.34 .血容量血容量 7体重体重 .1000， g向向 mg转化转化 )总缺铁量的计算总缺铁量的计算24如果总用药量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药，如果总用药量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药，即按照单次即按照单次 100mg铁，每周不超过三次给予。但是，如果铁，每周不超过三次给予。但是，如果临床上需要快速补充机体铁储存，剂量可加大到单次临床上需要快速补充机体铁储存，剂量可加大到单次200mg铁，每周不超过铁，每周不超过 3次。次。以体重以体重 60kg的女性病人，实际的女性病人，实际 Hb=90g/L,目标目标 Hb=120g/L,储存铁储存铁 =500mg举例计算：举例计算：总缺铁量（总缺铁量（ mg） 60Kg(120-90)g/l 0.24 +500mg=932mg，可按照每次，可按照每次 100mg，每周两三次给予，每周两三次给予，直至完成总缺铁量。，直至完成总缺铁量。总缺铁量的计算总缺铁量的计算25静脉用铁方案静脉用铁方案 维持静脉铁剂治疗每周可在维持静脉铁剂治疗每周可在 25 125mg间变动，频度可间变动，频度可以为每周以为每周 3次、每周次、每周 2次、每周次、每周 1次或每几周次或每几周 1次但应该在次但应该在12周内给予周内给予 250 1000mg铁。铁。接受静脉铁剂治疗的病人，至少应每接受静脉铁剂治疗的病人，至少应每 3个月检查一次转个月检查一次转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。铁蛋白饱和度和血清铁蛋白。26静脉使用的铁制剂 静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁右旋糖酐铁目前美国有两种可静脉应用的右旋糖酐铁，即目前美国有两种可静脉应用的右旋糖酐铁，即 INFeD和和 Dexferrum，临床治疗证明它们都是有效的。，临床治疗证明它们都是有效的。有过敏反应的风险（有过敏反应的风险（ 0.6%-1.5%），）， 表现为气短、低血压、胸痛表现为气短、低血压、胸痛、血管性水肿或荨麻疹。使用右旋糖酐铁发生的过敏反应在那些、血管性水肿或荨麻疹。使用右旋糖酐铁发生的过敏反应在那些既往有药物过敏史的病人中显著升高，既往有药物过敏史的病人中显著升高， 大多数这种反应可在静注大多数这种反应可在静注肾上腺素、苯海拉明和或皮质激素后迅速缓解。肾上腺素、苯海拉明和或皮质激素后迅速缓解。 第一次应用时要给予试验剂量。第一次应用时要给予试验剂量。27静脉使用的铁制剂 静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁右旋糖酐铁其他副作用包括痒（其他副作用包括痒（ 1.5%），呼吸困难及哮喘（），呼吸困难及哮喘（ 1.5%），关节），关节痛、肌痛，发热，头痛（通常发生在用药后痛、肌痛，发热，头痛（通常发生在用药后 24-48小时）。小时）。静脉应用右旋糖酐铁发生的延迟不良反应表现为关节痛肌痛静脉应用右旋糖酐铁发生的延迟不良反应表现为关节痛肌痛，剂量相关，剂量，剂量相关，剂量 100mg很少发生。很少发生。 因此推荐血液透析中心因此推荐血液透析中心病人每次给予静脉右旋糖酐铁的剂量不要超过病人每次给予静脉右旋糖酐铁的剂量不要超过 l00mg。若发生了关节痛若发生了关节痛 肌痛的反应则应减少右旋糖酐铁的剂量。肌痛的反应则应减少右旋糖酐铁的剂量。28静脉使用的铁制剂 静脉使用的铁制剂 右旋糖酐铁右旋糖酐铁用于治疗铁缺乏时，每次给予的剂量通常是用于治疗铁缺乏时，每次给予的剂量通常是 20-100mg，共，共 10-20次，然后间断给予（通常每周一次，每两周一次，或每次，然后间断给予（通常每周一次，每两周一次，或每月一次），以维持铁的储存。或者用另一种方法，每月一次月一次），以维持铁的储存。或者用另一种方法，每月一次，每次，每次 250m