胎盘早剥的观察及护理 ppt课件

胎盘早剥胎盘早剥的观察及护理的观察及护理1定定 义义妊娠妊娠 20周后或分娩期，正常位置的胎周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥剥离，称为胎盘早剥 。2分分类类3显性剥离显性剥离若剥离面积小，出血停止血液若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。，即为显性剥离或外出血。4隐性剥离隐性剥离若胎盘边缘仍附着于子宫壁上若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。内出血。5混合性剥离混合性剥离由于血液不能外流，胎盘后血由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。为血性羊水。6n 血管病变血管病变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者。全身血管病变者。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。病因和发病机制病因和发病机制7n 机械性因素机械性因素外伤、外伤、 32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。或脐带绕颈。病因和发病机制病因和发病机制8n 子宫体积骤然缩小子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。病因和发病机制病因和发病机制9n 子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。胎盘剥离。病因和发病机制病因和发病机制10诊诊 断断轻型： 阴道出血量较多，无贫血貌宫底不升高仅胎盘剥离处有轻压痛胎心胎位清楚，无或轻度腹痛重型： 腹痛持续性阴道无或出血较少贫血程度与外出血不成正比宫底升高 ,子宫板状硬 ,压痛明显胎心减弱甚至消失辅助检查症状与体征鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘子宫先兆破裂子宫颈癌变11n 轻型轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的面积的 1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。贫血体征不显著。临床表现临床表现12n 重型重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的过胎盘面积的 1/3，有较大的胎盘后血肿，多，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。血多少呈正相关，严重时可出现休克。临床表现临床表现13n 主要了解贫血程度与凝血功能。主要了解贫血程度与凝血功能。n 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。合力。n 若并发若并发 DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。时进行筛选试验与纤溶确诊试验。实验室检查实验室检查14n 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。能使子宫内的胎儿偏向对侧。n 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故盘后血肿，见不到上述图像，故 B型超声诊断胎盘早型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。消失。辅助检查辅助检查 B超超15n 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（ DIC）重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者 ,可能发生可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。现象。常见并发症常见并发症16n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生及发生 DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。常见并发症常见并发症17n 前置胎盘前置胎盘轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行征不明显，行 B型超声检查确定胎盘下缘，即型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，显，不易与前置胎盘区别， B超检查亦可鉴别超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。置胎盘相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断18n 先兆子宫破裂先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。 鉴别诊断鉴别诊断19n 纠正休克纠正休克n 及时终止妊娠及时终止妊娠n 防止产后出血防止产后出血n 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n 预防肾衰预防肾衰 治疗原则治疗原则20n 纠正休克纠正休克 :积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。，应测中心静脉压以指导补液量。n 及时终止妊娠（阴道分娩、剖宫产）及时终止妊娠（阴道分娩、剖宫产）以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。，及时处理，必要时改行剖宫产。治疗原则治疗原则21剖宫产剖宫产 n重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；娩者；n轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；n重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；娩者；n破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术；n若属不能控制的出血，或发生若属不能控制的出血，或发生 DIC，应行子宫切除。，应行子宫切除。治疗原则治疗原则22n 防止产后出血防止产后出血分娩后及时应用分娩后及时应用 子宫收缩药子宫收缩药 ，如缩宫素、马来，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行行 子宫切除子宫切除 ;若大量出血且无凝血块，应考虑凝若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。能障碍处理。治疗原则治疗原则23凝血功能障碍的处理：凝血功能障碍的处理：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法：础上采用以下方法：n抗凝治疗：抗凝治疗： 宜在高凝状态下尽早使用肝素。宜在高凝状态下尽早使用肝素。n补充凝血因子：补充凝血因子： 输新鲜血与冰冻血浆，输新鲜血与冰冻血浆， 1升的冰冻血浆含纤维蛋白升的冰冻血浆含纤维蛋白原原 3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为蛋白原常用量为 36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。或补充血小板悬液与其他凝血因子。n纤溶抑制剂：纤溶抑制剂： 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。治疗原则治疗原则24n 预防肾衰预防肾衰 若每小时尿量少于若每小时尿量少于 30ml应及时应及时 补充血补充血容量容量 ，少于，少于 17m1或无尿应或无尿应 静注呋塞米静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常，必要时重复，通常 1-2日可以恢复日可以恢复。n 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，钾明显增高， CO2结合力下降，提示肾功能衰结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行竭，出现尿毒症应行 血液透析血液透析 抢救孕妇生命。抢救孕妇生命。 治疗原则治疗原则25n 血管病变：血管病变： 加强产前检查，积极预防和治疗妊加强产前检查，积极预防和治疗妊高征。高征。n 机械性因素：机械性因素： 加强对高危妊娠的管理，避免外加强对高危妊娠的管理，避免外伤，外倒转时注意动作轻柔。伤，外倒转时注意动作轻柔。n 子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高： 处理多胎或羊水过多时处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低。，避免宫内压骤然降低。预预 防防261、心理护理、心理护理n解除恐惧心理：解除恐惧心理： 评估恐惧程度，鼓励孕妇说出心理感受评估恐惧程度，鼓励孕妇说出心理感受，对有关胎盘早剥知识给予解释，尽快解除心理障碍，积，对有关胎盘早剥知识给予解释，尽快解除心理障碍，积极配合治疗与护理。极配合治疗与护理。n提供心理支持：提供心理支持： 对失去胎儿或新生儿的孕妇和家属提供对失去胎儿或新生儿的孕妇和家属提供心理支持。患者因病情严重可能失去胎儿、新生儿，也可心理支持。患者因病情严重可能失去胎儿、新生儿，也可能因出血处理无效行子宫切除手术，要将此患者安排在周能因出血处理无效行子宫切除手术，要将此患者安排在周围没有新生儿的房间，允许家属陪伴，以减轻患者心理压围没有新生儿的房间，允许家属陪伴，以减轻患者心理压力。力。护理措施护理措施272、健康指导、健康指导 n指导母乳喂养：指导母乳喂养： 新生儿存活者，正确指导产妇进行母新生儿存活者，正确指导产妇进行母乳喂养乳喂养 ;如新生儿死亡，及时指导产妇采用退奶措施，可如新生儿死亡，及时指导产妇采用退奶措施，可在分娩后在分娩后 24小时内尽早服用大剂量雌激素，水煎生麦芽小时内尽早服用大剂量雌激素，水煎生麦芽当茶饮，紧束双乳，少进汤类食物。当茶饮，紧束双乳，少进汤类食物。护理措施护理措施28n 1、严密监测生命体征，发现面色苍白、脉搏、严密监测生命体征，发现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状，护士应迅速开放细弱、血压下降等休克症状，护士应迅速开放静脉，补充血容量。静脉，补充血容量。n 2、观察阴道流血情况，腹痛情况及伴随症状、观察阴道流血情况，腹痛情况及伴随症状。n 3、监测胎儿情况，为终止妊娠做好一切准备、监测胎儿情况，为终止妊娠做好一切准备。病情观察病情观察29n 1、积极配合医生防止并发症的发生，如果发现皮下、黏膜或注、积极配合医生防止并发症的发生，如果发现皮下、黏膜或注射部位出血等，可能是凝血功能障碍射部位出血等，可能是凝血功能障碍 ;发现少尿、无尿，可能是发现少尿、无尿，可能是急性肾功能衰竭，应及时报告医生并配合处理。急性肾功能衰竭，应及时报告医生并配合处理。n 2、给予抗