临床组检查方法及创建要点 ppt课件

等级医院 评审临床组检查方法及创建迎检对策内容提要n 临床组检查方法临床组检查方法n 科室创建要点科室创建要点 医疗质量医疗安全管医疗质量医疗安全管理理n 等级医院评审下的等级医院评审下的 PDCA持续质量改进持续质量改进一、临床组检查方法*二二 . 二级综合医院评审标准（ 2012版）实施细则框架与特点*12第三章 患者安全34第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第四章 医疗质量安全管理与持续改进5 第五章 护理管理与质量持续改进6 第六章 医院管理7 第七章 监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共共 7章章 69节节 357条条 标准与监测指标标准与监测指标n 第第 1至第至第 6章章 63节节 321条条 583款款 标准，标准， 用于医用于医院自我评价院自我评价 与与 改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医院实地评审院实地评审n 第七章共第七章共 6节节 36条条 监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追踪评价名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务 6 27 29 3第二章医院服务 8 37 48 3第三章患者安全 10 25 26 6第四章医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13第五章护理管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章医院管理 11 60 105 7合计 63 321 583 33第一章至第六章各章节的条款分布 1、 临床组检查人员及分工安排n （一）临床组共五人检查，检查时间为（一）临床组共五人检查，检查时间为 三天三天 。n （二）五人分工：（二）五人分工：n 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；、康复、中医；n 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；、新生儿室；n 丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；n 丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；醉与镇痛；n 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试、三基及法律法规考试检查范围n 内科系统内科系统n 外科系统外科系统n 手术室手术室n 麻醉科麻醉科n 重症医学科重症医学科n 门诊部门诊部n 急诊科急诊科n 、精神科（可选）、精神科（可选）n 中医科中医科n 高压氧舱管理（可选高压氧舱管理（可选）n 病案室病案室n 介入科介入科n 血液净化中心血液净化中心n 放疗科（可选）放疗科（可选）n 康复科康复科n 感染性疾病科感染性疾病科n 新生儿科新生儿科n 医务部医务部n 质管办质管办2、时间安排n （一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（三基考试（ 1小时），考试结束后查病案室；小时），考试结束后查病案室；n （二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；n （三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标 登记登记记录记录n （四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。评分，撰写检查总结。3、检查内容n （一）第二章（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：障服务管理为管理组）：n 第一节、预约诊疗服务第一节、预约诊疗服务 4项项n 第二节、门诊流程管理第二节、门诊流程管理 5项项n 第三节、急诊绿色通道管理第三节、急诊绿色通道管理 14项、其中核心项目项、其中核心项目2n 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 6项项n 第六节、患者的合法权益第六节、患者的合法权益 5项、其中核心项目项、其中核心项目 1n 第七节、投诉管理第七节、投诉管理 5项、其中核心项目项、其中核心项目 1n 第八节、就诊环境管理第八节、就诊环境管理 6项项3、检查内容n （二）第三章（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：七八节为护理组）：n 第一节、确立查对制度，识别患者身份第一节、确立查对制度，识别患者身份 4项、其中项、其中核心项目核心项目 1n 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤通的程序、步骤 3项项n 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误、手术部位及术式发生错误 3项、其中核心项目项、其中核心项目 1n 第六节、临床第六节、临床 “危急值危急值 ”报告制度报告制度 2项、其中核心项项、其中核心项目目 1n 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 3项、其项、其中核心项目中核心项目 2n 第十节、患者参与医疗安全第十节、患者参与医疗安全 2项项3、检查内容n （三）第四章（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：n 第一节、质量与安全管理组织第一节、质量与安全管理组织 5项项n 第二节、医疗质量管理与持续改进第二节、医疗质量管理与持续改进 13项项n 第三节、医疗技术管理第三节、医疗技术管理 8项、其中核心项目项、其中核心项目 1n 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进 7项项n 第五节、住院诊疗管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进 21项项n 第六节、手术治疗管理与持续改进第六节、手术治疗管理与持续改进 15项、其中核心项目项、其中核心项目 2n 第七节、麻醉管理与持续改进第七节、麻醉管理与持续改进 18项项n 第八节、重症医学科管理与持续改进第八节、重症医学科管理与持续改进 9项、其中核心项目项、其中核心项目 2n 第九节、感染性疾病管理与持续改进第九节、感染性疾病管理与持续改进 9项项3、检查内容n 第十节、中医管理与持续改进第十节、中医管理与持续改进 6项项n 第十一节、康复治疗管理与持续改进第十一节、康复治疗管理与持续改进 14项项n 第十二节、疼痛治疗管理与持续改进第十二节、疼痛治疗管理与持续改进 6项项n 第十三节、精神病管理（可选）第十三节、精神病管理（可选） 10项项n 第二十节、血液净化管理与持续改进第二十节、血液净化管理与持续改进 20项项n 第二十一节、医用氧舱管理（可选）第二十一节、医用氧舱管理（可选） 10项项n 第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进 10项项n 第二十三节、病历（案）管理与持续改进第二十三节、病历（案）管理与持续改进 17项、项、其中核心项目其中核心项目 13、检查内容n 共共 260个项目，除外精神病管理个项目，除外精神病管理 10项外，项外，计计 250项，其中核心条款项，其中核心条款 15项项4、检查方法n （一）临床科室：（一）临床科室：n （ 1）各参加早交班，参加）各参加早交班，参加 1次教学查房过程。次教学查房过程。n （ 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。登记与上报记录本。n （ 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。n （ 4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查 2名医师名医师现场考核诊疗操作等。现场考核诊疗操作等。n （ 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。n （ 6）查阅运行病历）查阅运行病历 5份，了解相关规范的落实情况份，了解相关规范的落实情况追踪检查 举例n 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用追踪检查之一：抗菌药物的合理应用 ：选取应：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识 了解医师有无培训，是否考核合格和授权了解医师有无培训，是否考核合格和授权 有有无培训制度及落实情况无培训制度及落实情况 有无监管记录。有无监管记录。n 追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理 ：在手术室：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格格 术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录 知情同意知情同意和告知情况和告知情况 手术医师对术中可能出现的意外手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案和并发症的了解及预案 医院有无相应的制度医院有无相应的制度和培训。和培训。各部门、科室的检查要点详见临床组检查手册二、科室创建要点n 学习评审标准学习评审标准 领会标准内涵领会标准内涵 营造创建营造创建氛围氛围n 对照标准梳理科室管理对照标准梳理科室管理 明确创建重点明确创建重点环节环节n 制定创建工作进度表制定创建工作进度表 科主任统揽全局科主任统揽全局n 资料准备：注重内容完整资料准备：注重内容完整 体现管理常体现管理常态化态化评审标准评审标准 人人知晓人人知晓 创建工作创建工作 全员参与全员参与科 室 管 理（一）n 1. 分级管理、责任明确分级管理、责任明确n 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。级管理。n 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。小组。n 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。医疗质量与安全。n 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。n 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科 室 管 理（二）n 2.依法执业依法执业u开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。规范要求。u人员资质合格。人员资质合格。n 3.应急调配应急调配u有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。方案。u有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。u相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案医 疗 质 量（一）n 1.科室质量管理组织科室质量管理组织u有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。责任人。u有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。u有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。u负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。析。u科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。医 疗 质 量（二）n 2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标u住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标u定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。医 疗 质 量（三）n 3. 规范诊疗规范诊疗u有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。u有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。u落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。度。u对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南 /规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南 /规范先培训、后执规范先培训、后执行行医 疗 质 量（四）n 4. 病情评估病情评估u有对患者病情评估管理制度、操作规有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式准与内容、时限要求、记录文件格式等。等。u实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。u有对医务人员进行患者病情评估的相有对医务人员进行患者病情评估的相关培训关培训医 疗 质 量（五）n 5.辅助检查辅助检查n 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。n 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查