下消化道出血的诊断与治疗ppt课件

下消化道出血 的诊断与鉴别诊断1定 义u下消化道出血 指屈氏 (Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血u小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难u近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降2病 因3肠道原发疾病肿瘤l恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等l良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉u腺瘤性息肉u幼年性息肉及幼年性息肉病uPeutz-Jeghers综合征456炎症性病变 p引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等p寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染p非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等p抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等7Crohns disease8血管病变 n血管瘤n毛细血管扩张症n血管畸形 (其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血 )n静脉曲张 (门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段 )910肠壁结构性病变 p憩室 (其中小肠 Meckel 憩室 )p肠重复畸形p肠气囊肿病 (多见于高原居民 )p肠套叠肛门病变 u痔u肛裂11Sigmoideum diverticulosis1213全身疾病累及肠道 白血病和出血性疾病 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等 恶性组织细胞病 尿毒症性肠炎14下消化道出血的最常见原因u最常见原因为大肠癌和大肠息肉u其次为肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血u不明原因出血 (obscure bleeding)是指常规内镜检查 (胃镜和结肠镜 )不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、 Meckel 憩室和血管病变，虽然少见，但诊断困难。 15诊 断16除外上消化道出血 u下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血u上消化道大出血亦可表现为暗红色大便u高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样u遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血17下消化道出血的定位及病因诊断病 史（ 1）年龄n老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见n儿童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见18（ 2）出血前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服 NSAID 、抗生素、激素等可引起药物性肠病19（ 3）粪便颜色和性状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便20（ 4）伴随症状 u伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热u伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌 ,往往伴有不同程度腹痛u不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变21体格检查 p皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大p腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块p一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物22实验室检查 u血、尿、粪便及生化检查u疑伤寒者作血培养及肥达试验u疑结核者作结核菌素试验u疑全身性疾病者作相应检查23影像学检查24结肠镜检查u是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法u其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质25X线钡剂造影 nX线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影n其优点是普及，患者较易接受n缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质26小肠 X线钡剂造影u是诊断小肠病变的重要方法uX线小肠钡餐检查 (口服少量钡剂，分段观察小肠), 敏感性低、漏诊率相当高u小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行插管法小肠钡剂灌肠uX线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行27放射性核素扫描适用于 : p内镜检查和 X线钡剂造影不能确定的不明原因出血p因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者p方法： IV 99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描，出血速度 0.1ml/min 时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位p特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位p本检查对 Meckel 憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作用28选择性腹部血管造影适用于 : 内镜检