小儿心衰PPT课件

小儿小儿 心功能不全心功能不全1概念概念心力衰竭心力衰竭 -指心脏不能提供足够的的血氧指心脏不能提供足够的的血氧以应生理需要，由此引发的代偿机制发挥以应生理需要，由此引发的代偿机制发挥过度所致的临床表现。是临床上的一过度所致的临床表现。是临床上的一 综合综合征象征象 ， 而非一独立的病种而非一独立的病种2发病原因发病原因 1. 前负荷过多：左向右分流，瓣膜反流等前负荷过多：左向右分流，瓣膜反流等2. 后负荷过重：肺动脉或主动脉狭窄，高血后负荷过重：肺动脉或主动脉狭窄，高血压压3. 心肌收缩力减退：心肌病，心肌炎等心肌收缩力减退：心肌病，心肌炎等4. 心室舒张期充盈不足：缩窄性心包炎，严心室舒张期充盈不足：缩窄性心包炎，严重的快速心律失常，房室瓣狭窄重的快速心律失常，房室瓣狭窄3代偿措施代偿措施n 患患 钠、水潴留：血容量增多提高心排量钠、水潴留：血容量增多提高心排量1. 肾上腺能活力强化：提高心率和收缩力肾上腺能活力强化：提高心率和收缩力2. 心肌细胞肥大、基层增厚心肌细胞肥大、基层增厚3. 红细胞增多提高携氧能力红细胞增多提高携氧能力4. 生长迟缓减少氧耗生长迟缓减少氧耗4心衰分类心衰分类n 根据病程根据病程 急性心衰急性心衰 慢性心衰慢性心衰n 根据部位根据部位左心衰左心衰 右心衰右心衰5临床表现临床表现新生儿充血性心力衰竭的临床表现新生儿充血性心力衰竭的临床表现n 具备以下四项中三项者考虑心力衰竭具备以下四项中三项者考虑心力衰竭1. 心动过速心动过速 180/min2. 呼吸急促呼吸急促 60/min3. 心脏扩大心脏扩大 ,心胸比例心胸比例 0.64. 双肺底出现不固定的湿罗音，双肺底出现不固定的湿罗音， X线表现为肺血增线表现为肺血增多，双肺出现斑片状模糊阴影多，双肺出现斑片状模糊阴影 , 有时可见叶间积液有时可见叶间积液现象现象6临床表现临床表现新生儿充血性心力衰竭的诊断新生儿充血性心力衰竭的诊断具备以上四项中三项者加以下任何一项或以上四项具备以上四项中三项者加以下任何一项或以上四项中二项加以下二项者可诊断心力衰竭中二项加以下二项者可诊断心力衰竭n 肝脏肿大肝脏肿大 3cm，短期内进行性肝肿大，治疗后缩，短期内进行性肝肿大，治疗后缩小小n 奔马律奔马律n 明显肺水肿明显肺水肿7临床表现婴幼儿充血性心力衰竭-不典型，多呈全心功能不全。慢性心功能不全 时可以表现为喂养困难，吃奶时呼吸急促，多汗，体重不增，激惹，易哭和呼吸困难、肝肿大。急性心功能不全 可表现为突发性呼吸困难、烦躁不安、面色苍白或青紫、心动过速和奔马律、肺部湿罗音和哮鸣音、肝肿大。8临床表现临床表现 年长儿充血性心力衰竭年长儿充血性心力衰竭左心衰竭左心衰竭 时主要表现为肺循环瘀血，其特点为乏力、劳时主要表现为肺循环瘀血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第鸣音、心尖区第 1心音低钝和奔马律。心音低钝和奔马律。右心衰竭右心衰竭 时主要表现为体循环瘀血，其特点为食欲减退、时主要表现为体循环瘀血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大有压痛、浮腹痛、颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大有压痛、浮肿、尿量减少。肿、尿量减少。9辅助检查辅助检查胸部胸部 X线线 检检 查查 n 可见心影增大，心脏搏动减弱。可见心影增大，心脏搏动减弱。n 有大的左向右分流的病人肺纹理增多，肺门或有大的左向右分流的病人肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增浓，肺血增多。肺门附近阴影增浓，肺血增多。n 心肌病病人早期肺纹理可以正常。心肌病病人早期肺纹理可以正常。n 严重心功能不全的病人可有肺静脉郁血和急性严重心功能不全的病人可有肺静脉郁血和急性肺水肿的表现。肺水肿的表现。心电图检查心电图检查 n 有助于病因诊断和指导洋地黄的应用有助于病因诊断和指导洋地黄的应用10辅助检查辅助检查超声心动图检查超声心动图检查 n 明确心脏的原发疾病。明确心脏的原发疾病。n 测定心功能及血液动力学参数，包括测定心功能及血液动力学参数，包括 SF、 EF、 CO等，判断心功能状态，但这些指标不敏等，判断心功能状态，但这些指标不敏感。感。n 临床研究证明，左室射血分数与临床表现不完临床研究证明，左室射血分数与临床表现不完全一致。先天性心脏病心室形态改变也影响射全一致。先天性心脏病心室形态改变也影响射血分数的测量。血分数的测量。11心衰分级心衰分级婴儿充血性心力衰竭的分级评分婴儿充血性心力衰竭的分级评分1992年年 Ross等提出婴儿充血性心力衰竭严重程度等提出婴儿充血性心力衰竭严重程度评分分级方法。评分分级方法。根据喂哺量，喂哺时间，呼吸次数，心率，呼根据喂哺量，喂哺时间，呼吸次数，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等评分，也吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等评分，也是分成是分成 4级即正常、轻度、中度及严重充血性心力级即正常、轻度、中度及严重充血性心力衰竭。衰竭。Ross评分分级仅适用于出生后至评分分级仅适用于出生后至 6个月婴儿。个月婴儿。12婴儿心衰分级评分（婴儿心衰分级评分（ Ross评分）评分） 0分分 1分分 2分分喂养情况喂养情况 （每次）（每次） 喂奶量（喂奶量（ ml） 100 70100 40体检体检呼吸次数呼吸次数 (/min) 60心率心率 (/min) 170呼吸形态呼吸形态 正常正常 异常异常末梢充盈末梢充盈 正常正常 减少减少第三心音第三心音 无无 存在存在 肝肋下缘肝肋下缘 (cm) 3注：注： 02分无心衰；分无心衰； 36分轻度心衰；分轻度心衰； 79分中度心衰；分中度心衰；1012分重度心衰分重度心衰13心功能分级心功能分级 级级 ：无心力衰竭的临床表现。：无心力衰竭的临床表现。 级级 ：心力衰竭：心力衰竭 度，活动轻度受限，活动量较度，活动轻度受限，活动量较大时可出现心力衰竭的临床表现。大时可出现心力衰竭的临床表现。 级级 ：心力衰竭：心力衰竭 度，活动明显受限，轻微活动度，活动明显受限，轻微活动时即可出现心力衰竭的临床表现。时即可出现心力衰竭的临床表现。 级级 ：心力衰竭：心力衰竭 度，安静休息时有心力衰竭的度，安静休息时有心力衰竭的 临床表现。临床表现。14治疗原则治疗原则慢性心功能不全慢性心功能不全n 地高辛酏剂或片剂口服：地高辛酏剂或片剂口服： 10ug/kg/day，一次或分，一次或分成二次成二次n 开搏通口服：开搏通口服： 0.51mg/kg/次次n 双氢克尿噻口服：双氢克尿噻口服： 13mg/kg/dayn 安体舒通口服：安体舒通口服： 13mg/kg/dayn 扩张型心肌病在急性心功能不全控制后可加用扩张型心肌病在急性心功能不全控制后可加用 -受体阻滞剂受体阻滞剂n 15治疗原则治疗原则急性心功能不全急性心功能不全n 西地西地 兰静注饱和后根据病因改地高辛口服维持兰静注饱和后根据病因改地高辛口服维持n 速尿静注速尿静注n 如洋地黄禁用，则选用磷酸二酯酶抑制剂或如洋地黄禁用，则选用磷酸二酯酶抑制剂或 受受体兴奋剂体兴奋剂16治疗原则治疗原则慢性慢性 心功能不全急性发作心功能不全急性发作n 如洋地黄已如洋地黄已 饱和可选用磷酸二酯酶抑制剂饱和可选用磷酸二酯酶抑制剂或或 受体兴奋剂受体兴奋剂n 速尿静注速尿静注n 顽固性顽固性 心功能不全难以控制时可加用血管心功能不全难以控制时可加用血管扩张剂扩张剂17病因治疗病因治疗积极治疗引起心力衰竭的原发疾病。积极治疗引起心力衰竭的原发疾病。如先天性心脏病的病人应尽早手术治疗。如先天性心脏病的病人应尽早手术治疗。18一般治疗一般治疗n 休息休息卧床休息可以减轻心脏负担，因此明显心功卧床休息可以减轻心脏负担，因此明显心功能不全的病人应该绝对卧床休息，可以取半卧位能不全的病人应该绝对卧床休息，可以取半卧位。同时保持病人的安静，避免病人烦躁、哭闹同时保持病人的安静，避免病人烦躁、哭闹。必要时可适当应用镇静剂。必要时可适当应用镇静剂。19一般治疗一般治疗n 饮食饮食应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物，应给予少量多餐易消化和营养丰富的食物，婴儿宜少量多次喂奶。婴儿宜少量多次喂奶。由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难、全身由于严重心力衰竭导致呼吸极度困难、全身情况差而无法吸吮时，可以给予鼻胃管喂养。情况差而无法吸吮时，可以给予鼻胃管喂养。同时适当控制钠盐的摄入量。同时适当控制钠盐的摄入量。20一般治疗一般治疗n 控制液体量控制液体量 静脉补液时每日液体总量宜控制在静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，以，以 10%葡萄糖为主。同时要注意电解质葡萄糖为主。同时要注意电解质和酸碱平衡。和酸碱平衡。n 吸氧和保持呼吸道通畅吸氧和保持呼吸道通畅 对气促和青紫的病人应对气促和青紫的病人应及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严及时给予吸氧。同时需要保持呼吸道通畅。有严重肺水肿的病人可以应用正压通气重肺水肿的病人可以应用正压通气 。21洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的应用n 洋地黄制剂的作用机理洋地黄制剂的作用机理 ：洋地黄制剂能增强心肌收缩力和加快收缩速度洋地黄制剂能增强心肌收缩力和加快收缩速度，增加心搏出量，兴奋迷走神经，减慢心率和房，增加心搏出量，兴奋迷走神经，减慢心率和房室传导，减少心肌的耗氧量。室传导，减少心肌的耗氧量。同时可反射性缓解交感神经兴奋所致的周围血同时可反射性缓解交感神经兴奋所致的周围血管收缩，改善体、肺循环管收缩，改善体、肺循环 22洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的洋地黄制剂的 用法用法 ：n 病情危重者可首先给予西地兰静注病情危重者可首先给予西地兰静注 , 首次给予洋地黄化总首次给予洋地黄化总量的量的 1/2，余量分两次，每隔，余量分两次，每隔 46小时给予小时给予n 多数病人于多数病人于 812小时内达到洋地黄化小时内达到洋地黄化n 12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服 n 对慢性心功能不全的病人开始就可以给予地高辛维持量口对慢性心功能不全的病人开始就可以给予地高辛维持量口服，服， 5 7天后可以达到洋地黄化。维持量使用时间根据原天后可以达到洋地黄化。维持量使用时间根据原发病而定。维持量使用时可以保持更稳定的血浓度。发病而定。维持量使用时可以保持更稳定的血浓度。 23洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的应用n 小儿洋地黄中毒的表现小儿洋地黄中毒的表现1. 最常见的表现为心律失常，如房室传导最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；2. 其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；3. 神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。 24洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的应用n 洋地黄中毒时的处理洋地黄中毒时的处理1. 洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般观察。一般 1224小时症状即可消失。但肾功能不全及房小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾。室传导阻滞时忌用静脉补钾。2. 钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥因钠钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥因钠口服（口服（ 510mg/kg/day，分，分 3次）或静脉注射（次）或静脉注射（ 12mg/kg/次）。次）。3. 有明显心动过缓或传导阻滞时，可静脉注射阿托品有明显心动过缓或传导阻滞时，可静脉注射阿托品0.01mg/kg/次，如无效可按装起搏器。次，如无效可按装起搏器。25洋地黄制剂的应用洋地黄制剂的应用n 洋地黄药物使用注意事项洋地黄药物使用注意事项n 用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间n 监测心率，新生儿监测心率，新生儿 120次次 /分、婴儿分、婴儿 100次次 /分分、幼儿、幼儿 80次次 /分、儿童分、儿童 60次次 /分停用并报告医分停用并报告医生生n 稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推， 10分钟分钟n 与钙剂同时使用应间隔与钙剂同时使用应间隔 4-6hn 观察毒性反应观察毒性反应26利尿剂的应用利尿剂的应用n 钠水潴留钠水潴留 为心力衰竭的一个重要病理生理改变，为心力衰竭的一个重要病理生理改变，当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴当使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。有明显水肿时，宜加用利尿剂。n 利尿剂利尿剂 能减少肾脏对水钠的重吸收，结果减少血能减少肾脏对水钠的重吸收，结果减少血容量和回心血量，从而减轻心脏的前负荷，同时容量和回心血量，从而减轻心脏的前负荷，同时能减轻肺水肿。但利尿剂可以引起电解质紊乱，能减轻肺水肿。但利尿剂可以引起电解质紊乱，应用时需密切注意。应用时需密切注意。n 急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。n 慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保慢性心功能不全时可使用双氢克尿噻和保钾利尿剂口服。钾利尿剂口服。27 受体兴奋剂的应用受体兴奋剂的应用多巴胺多巴胺 ：n 小剂量（小剂量（ 25g/kg/min）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑血管及冠