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文档简介
七星关医疗机构校验评审申请书(社区卫生服务站、村卫生室)申请单位 申请日期 七星关区卫生监督所制村卫生室校验评审申请书填写说明1、本申请书由申请者填写后交指定卫生监督机构;2、本申请书内容文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写;5、单位地址:填写详细地址(包括门牌号,无门牌号的注明在附近标志性建筑物的方位) 。基本情况申请单位 单位地址许可证登记号 法定代表人法定代表人资质 执业证书编号放射诊疗许可证号 原注册诊疗科目新申请诊疗科目 联系电话是否享受预防接种定额补贴布局、设施诊断室(有、无) 、治疗室(有、无) 、观察室(有、无) 、药房(有、无)听诊器(有、无) 血压计(有、无) 体温表(有、无) 污物筒(有、无)压舌板(有、无) 消毒缸(有、无) 紫外线灯(有、无) 药品柜(有、无)氧气瓶(袋) (有、无)诊察床(有、无) 诊查桌(有、无) 诊察凳(有、无)出诊箱(有、无) 资料柜(有、无) 有盖方盘(有、无) 接种包(有、无)健康宣传板(有、无) 身高体重计(有、无) 高压灭菌设备(有、无)一次性注射器(有、无)其他:以上资料真实合法,如有不实,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人签章:以上由申请单位填写。现场评审情况1、机构名称、机构地址是否与核准的内容相符:是否2、建筑面积是否达到规定标准:是否3、是否分别独立设置诊断室、治疗室和药房:是否4、医护人员资格是否符合中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 护士管理办法 、 乡村医生管理办法的规定条件:是否5、医护人员是否配戴胸牌:是否7、医护人员是否身着工作服:是否8、是否建立完善相关工作制度:是否9、医疗文书书写是否规范:是否10、医疗文书是否按规定装订保存:是否11、是否超范围执业:是否12、是否认真做好门诊日志:是否13、是否认真做好传染病登记:是否14、是否按规定及时报告传染病:是否15、是否按规定转诊结核病并做好相关记录:是否16、是否认真做好消毒工作并做好消毒记录:是否17、是否按规定对医疗废弃物进行分类收集:是否18、是否按规定对医疗废弃物进行无害化处理,并做好相关记录:是否19、是否使用未经批准的消毒剂、消毒器械:是否20、是否违规发布医疗广告:是否21、依法执业档案是否建立完善:是否22、是否对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理:是否辖区业务管理部门意见意见:负责人:单位签章:年
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