维生素制剂临床应用专家共识ppt精品医学课件

见 微 知著，防 微 杜渐2015维生素制剂临床应用专家共识2背景维生素：机体维持正常代谢和机能所必需的一类小分子化合物，是人体必需的营养要素静脉用多种维生素剂量应适合大部分人群，但对于因各种原因如高代谢状态或是新生组织合成，或是特殊病理因素导致的需要量增加时，可能需要更高剂量的补充大多数维生素必需从食物中获得，仅少数（ VD、烟酸）可在体内合成或由肠道细菌产生（ VK），所产生的维生素不参与机体组成和提供能量，但维生素摄入不足即会出现维生素缺乏病 对成人来说，四种脂溶性维生素和九种水溶性维生素是必须的。脂溶性维生素分别是： VA，VD， VE， VK1；水溶性维生素分别是： VC， VB1， VB2，烟酸、 VB6，泛酸、叶酸， VB12，和生物素。这些维生素与静脉用的其他营养物质和适合的能量一同使用，能够维持患者良好的营养状况因各种疾病需要长期接受肠外营养的患者需要通过静脉提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。维生素的作用H+/E-供体 /受体激素类抗氧化剂转录因子辅酶类Combs, G.F., 维生素 营养与健康基础（第三版） . 2009: 科学出版社维生素 B1、维生素 B2、维生素 PP、维生素 B6、泛酸及生物素等参与构成三羧酸循环等物质代谢途径的辅基或辅酶4住院患者存在多种微量营养素 摄入不足调查对象： 79例 2型糖尿病伴高血压患者Walker AF, et al. Br J Gen Pract 2006; 56(527): 437443.未达RNI的患者百分比(%)国外一项随机、对照研究中对 79例 2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示患者多种微量营养素摄入低于 RNI营养不良（ malnutrition）营养不足（ under-nutrition）肥胖（ obesity）中华医学会 . 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册 , 2008版，北京：人民卫生出版社，第 8页T. Cederholm a, I. Bosaeus b, R. Barazzoni et al. Diagnostic criteria for malnutrition e An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition, 2015, 34: 335-340ESPEN 2015 将微营养素营养不良明确列为与营养低下和营养过剩并列的营养失调类型6对营养素的需求增大对营养素的需求增大急慢性传染病（如肝炎、结核）后的恢复期急慢性传染病（如肝炎、结核）后的恢复期青少年儿童生长发育快速阶段青少年儿童生长发育快速阶段妊娠、哺乳阶段妊娠、哺乳阶段营养素的吸收和利用障碍营养素的吸收和利用障碍 疾病导致的严重代谢紊乱疾病导致的严重代谢紊乱服药导致的吸收障碍服药导致的吸收障碍特殊情况的营养素需求特殊情况的营养素需求 孕前补充叶酸孕前补充叶酸婴儿补充婴儿补充 DHA易发生微量营养素相对缺乏的人群7维生素的亚临床缺乏过程 1临床疾病1、临床营养学基础 .上海 :上海交通大学出版社 , 2013年 5月 .需要营养支持的患者几乎都存在维生素的亚临床缺乏（ CSPEN 2008）铁、维生素 B12、 叶酸、铜和锌在红细胞生成过程中发挥关键作用，缺乏引起营养性贫血维生素 B1缺乏的临床表现病程病程 症状症状早期早期n神经系统症状或干性脚气病（无水肿）：神经系统症状或干性脚气病（无水肿）：腱反射活跃，周围神经病变和腱反射活跃，周围神经病变和 /或多发性神经炎伴或不伴感觉异常，肌肉无力，和或多发性神经炎伴或不伴感觉异常，肌肉无力，和 /或肢或肢体末端疼痛，共济失调和体末端疼痛，共济失调和 /或抽搐或抽搐n高心输出量心脏病或湿性脚气病：高心输出量心脏病或湿性脚气病：高心输出量性心脏衰竭，下肢水肿，心动过速或过缓，乳酸性酸中毒，呼吸困难，心高心输出量性心脏衰竭，下肢水肿，心动过速或过缓，乳酸性酸中毒，呼吸困难，心肌肥厚和扩张（尤其是右心室），呼吸窘迫，静脉高压等肌肥厚和扩张（尤其是右心室），呼吸窘迫，静脉高压等n消化系统消化系统 症状症状胃排空延缓，恶心，呕吐，空肠或结肠扩张，和胃排空延缓，恶心，呕吐，空肠或结肠扩张，和 /或便秘或便秘Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015， 39(5):503-520晚期晚期n 神经精神症状（如，神经精神症状（如， Wernickes脑病）：脑病）：多发性神经病、共济失调（眼肌麻痹、眼球震颤），精神混乱，短期记忆丧失；多发性神经病、共济失调（眼肌麻痹、眼球震颤），精神混乱，短期记忆丧失；如果精神症状和如果精神症状和 /或幻觉存在，则该病通常被称为或幻觉存在，则该病通常被称为 Korsakoff精神病和精神病和 /或或 Wernicke-Korsakoff综合征综合征 。Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015， 39(5):503-520维生素 B1缺乏的晚期临床表现11维生素亚临床缺乏人群科室科室 患者患者 缺乏原因缺乏原因消化内科消化内科 炎性肠病、消化道溃疡、溃炎性肠病、消化道溃疡、溃疡性结直肠炎等疡性结直肠炎等 呕吐、腹泻、食欲下降、吸收下降、瘘、体内呕吐、腹泻、食欲下降、吸收下降、瘘、体内炎症、氧化应激等炎症、氧化应激等外科外科 各种疾病围手术期各种疾病围手术期 术前存在营养风险，较长时间禁食、原发病等术前存在营养风险，较长时间禁食、原发病等ICU 急危重症急危重症 严重创伤严重创伤 急性应激的高代谢状态，导致大量消耗急性应激的高代谢状态，导致大量消耗烧伤科烧伤科 中重度烧伤中重度烧伤 大量渗出液大量渗出液 皮肤屏障消失皮肤屏障消失 休克休克 疼痛应激等疼痛应激等肝病科肝病科酒精肝酒精肝胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎肝硬化肝硬化食欲下降、肝储备功能下降、合成障碍、需求食欲下降、肝储备功能下降、合成障碍、需求量增加等量增加等老年科老年科神经内科神经内科卒中后、抑郁、卒中后、抑郁、阿尔茨海默病等阿尔茨海默病等摄入不足，吸收下降摄入不足，吸收下降 ，消耗增加，消耗增加肿瘤科肿瘤科消化系统肿瘤消化系统肿瘤放射性肠炎放射性肠炎手术、放化疗影响、抑郁、慢性氧化应激等手术、放化疗影响、抑郁、慢性氧化应激等静脉用复合维生素制剂目前市售复合维生素制剂，主要有：注射用水溶性维生素， 每种维生素含量低于每日维生素推荐摄入量；注射用脂溶性维生素， 每种维生素含量低于每日维生素推荐摄入量；注射用 12种复合维生素（卫美佳）， 每种维生素含量等于或高于每日维生素推荐摄入量；组成成分组成成分 日剂量日剂量1979年年 2003年年维生素维生素 A(视黄醇视黄醇 ) 3300U 3300 U维生素维生素 D（ D2 或或 D3） 200 U 200 U维生素维生素 E（ -生育酚）生育酚） 10 U 10 U维生素维生素 K（叶绿醌）（叶绿醌） - 150 g维生素维生素 C（抗坏血酸）（抗坏血酸） 100 mg 200 mg叶酸叶酸 400 g 600 g烟酸烟酸 40 mg 40 mg维生素维生素 B2（核黄素）（核黄素） 3.6 mg 3.6 mg维生素维生素 B1 3 mg 6 mg维生素维生素 B6（吡哆醇）（吡哆醇） 4 mg 6 mg维生素维生素 B12（钴胺素）（钴胺素） 5 g 5 g泛酸泛酸 15 mg 15 mg生物素生物素 60 g 60 g我国 PN中维生素剂量采用 FDA意见共识目的规范肠外营养中复合维生素制剂的合理使用；推广国际上微营养素支持和营养治疗的新观念；重视临床上维生素缺乏和维生素不足的补充；推动维生素相关的本土研究；2014.10.17. 2014.12.19 维生素制剂临床应用专家共识 启动会 维生素制剂临床应用专家共识 第二次定稿会2014. 5. 23 维生素制剂临床应用专家共识 第一次定稿会2015. 4.10 维生素制剂临床应用专家共识 预备会经 4次全国学术会议研讨制定2015 维生素制剂临床应用专家共识 于健春于健春 于于 波波 马良坤马良坤 韦军民韦军民 王新颖王新颖王化虹王化虹 王凤安王凤安 田伟军田伟军 刘燕萍刘燕萍 陈陈 伟伟朱明炜朱明炜 李元新李元新 陈莲珍陈莲珍 迟迟 强强 孟庆华孟庆华吴国豪吴国豪 郎郎 韧韧 所所 剑剑 赵赵 彬彬 梁梁 斌斌钱素云钱素云 康维明康维明 梅梅 丹丹 彭彭 斌斌 韩春茂韩春茂参与共识编写及讨论的专家（按姓氏笔画排序）两学会联名发表2015年第九届全国肠外肠内营养学学术会议发布 中华外科杂志 第 7期 正式见刊发表背景证据 一、长期家庭肠外营养 二、围手术期肠外营养 三、危重症 四、烧伤 五、肝病 六、再喂养综合征与重度营养风险 七、炎性肠病 八、儿科 九、妊娠剧吐 十、减重术后附录肠外营养液中多种维生素规范化配制指导原则共识内容贯穿于这十个主题的中心思想 一旦开始营养支持，其营养方案中都应包括维生素和微量元素 对于常规补充维生素仍可疑缺乏的患者，其营养方案中应加量补充，以预防性治疗维生素的亚临床缺乏PN缺乏维生素病例加深了对维生素的认识 1997年， 1例短肠综合征患者肠外营养未添加维生素而发生 Wernicke脑病，恢复添加静脉多种维生素后，精神状态和神经功能恢复正常 1。 1997年， 3例长期全肠外营养的患者因 B族维生素缺乏导致出现乳酸酸中毒 2。 1999年， 1例 16岁使用家庭肠外营养的患者，因维生素缺乏导致代谢性酸中毒，经静脉维生素补充治疗后，临床症状改善 3。 2012年， 5例由于家庭肠外营养未添加静脉用多种维生素而发生 Wernicke脑病 4。1. Shortage of Intravenous Multivitamin Solutionin the United States. The New England journal of medicine, 1997, 337(1): 54-56.2. What Goes Around Comes Around? Wernicke Encephalopathy and the Nationwide Shortage of Intravenous Multivitamins Revisited. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(31): pp e318-320.3. From the Centers for Disease Control and Prevention. Lactic acidosis traced to thiamine deficiency related to nationwide shortage of multivitamins for total parenteral nutrition-United States. JAMA, 1997, 278(2): 109-111.4. Metabolic acidosis and thiamine deficiency. Mayo Clinic Proceeding, 1999, 74(3): 259-263.临床营养治疗方案中应包含维生素ESPEN2009 ASPEN2009CSPEN2008EN/PN基础方案 宏营养素 微营养素 电解质 水脂肪乳氨基酸维生素微量元素碳水化合物JSPEN AuSPEN23每日微量营养素参考摄入量的应用营养素摄入不足和过多的危险性EAR RNI UL毒副作用缺乏00.51.000.51.0中国营养学会 . 200124中国营养学会推荐的各种维生素摄入量年龄年龄 Age /岁岁 Year VA VD VE VB1 VB2 VB6 VB12 VC 泛酸泛酸 叶酸叶酸 烟酸烟酸 胆碱胆碱 生物素生物素RNI RNI AI RNI RNI AI AI RNI AI RNI RNI AI AI /mgRE* /mg / mg-TE* /mg /mg /mg /mg /mg /mg /mgDFE /mgNE /mg /mg男男 女女 男男 女女 男男 女女 男男 女女18 800 700 5 14 1.4 1.3 1.4 1.2 1.2 2.4 100 5.0 400 14 13 500 3050 800 700 10 14 1.3 1.4 1.5 2.4 100 5.0 400 13 500 30中国营养学会 . 2013* RE 视黄醇当量 (Retinol equivalent)*-TE=-生育酚当量 (-Tocopherol equivalent)25部分微量营养素的可耐受最高摄入量VA VD VE VC B1 叶酸叶酸 钙钙 镁镁 锌锌 硒硒 铬铬 烟酸烟酸 胆碱胆碱/mgRE* /mg /mg-TE* /mg /mg/mgDFE /mg /mg /mg /mg/mg/mgNE /mg3000 0.02 600 1000 50 1000 2000 700 男男 45女女 37 0.4 0.5 35 3500* RE 视黄醇当量 (Retinol equivalent)*-TE=-生育酚当量 (-Tocopherol equivalent)中国营养学会 . 200126*单独补充：获益不明显，可能存在负面影响提示：抗氧化微量营养素促使人体产生的对氧化压力的防御反应，在一定范围内存在着抗氧化 -过氧化的平衡，大量摄入单一的抗氧化剂可能打破这种平衡，反而对人体有害结