浅析我地基层医疗单位在新医改形式下的困境

浅析我地基层医疗单位在新医改形式下的困境新医改实施 4 年，按照改革设计，初期着力抓好的“加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点”五项重点改革已经基本落实，但并未达到“着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效 ”的设计目标，据媒体公布的一项调查显示,超 9 成被访者认为看病费用仍居高不下,87.4%的人表示看病更贵了。从我地的实践看，当前是群众对医疗服务不满意，医务工作人员对高负荷低待遇不中意，政府对日益加大的财政负担不乐意，基层医疗单位现阶段出现了极为突出的矛盾和问题，亟待解决。当前基层医疗卫生机构存在的突出问题：一、医患关系紧张，造成基层医务工作人员过度谨慎医患之间缺乏足够的尊重与信任，这已成为一个突出的社会问题，造成这一问题的原因是多方面和深层次的，毋庸置疑，改善医患关系，医务人员有不可推卸的责任，但更多的是政府责任和社会责任，医务人员的正常医疗行为也需要得到社会的理解和支持。但当前对于医患纠纷一面倒的指责医务人员，形成基层医疗机构不愿意也没有能力承担这类医疗风险，进而在工作中对“老、弱、幼”等存在较大医疗风险可能的病人不愿予以诊治，一般建议转诊到上一级医院诊治，造成医疗资源的浪费，病人得不到及时、合理的治疗，加重患者的就医成本。二、一味降低“药占比”的指标考核制度，造成基层医疗服务中过度检查在社会的普遍认识中，老百姓“看病难、看病贵”的根源就是虚高的药品价格，因此在新医改制度设计中，实施基本药物制度，基层医院实行药品零差率销售是重要的内容之一。为了促进各基层医疗单位执行基本药物制度和努力降低老百姓的就医成本，一个叫“药占比”的考核指标被各级医疗主管部门普遍应用。药 占 比 药 品 /（ 药 品 收 入 +医 疗 收 入 ） 100%，指标设计目的是降低药品收入在医疗服务中的比重，减少大处方、高价药的使用比例。但实际效果并没有达到，我们通过计算的公式就可以看出，降低药占比还有一种行之有效的办法，那就是提高各项检查收入，加大分母。任何指标都要有一个合理的度量范围，只是简单应用“药占比”这个指标，一味追求降低“药占比” ，结果造成了医务人员在面对患者时过度检查，不合理用药并未得到改善，进一步增加患者的负担。3、工资分配的政策不明朗，激励政策不合理，造成医务人员工作懈怠目前指导工资分配的各项政策与医务人员实际诉求、基层医疗卫生机构实际承受能力以及地方政府财政资源分配之间存在矛盾，以致卫生主管部门及基层医疗卫生机构的管理者难以形成一套可操作的，能够有效引导医务人员积极工作的激励政策。当前指导工资分配的相关政策有 2011 年人力资源和社会保障部出台的事业单位3岗位绩效工资制度 、2013 年 8 月 1 日实行的违规发放津贴补贴行为处分规定 ，以及新医改后关于取消医务人员工资和收入挂钩的相关政策，在政策的实际执行中，绩效如何考评，考评后的绩效工资的资金来源成了实际工作中的难点。当前各方的利益诉求不一致，交织的矛盾有这样几个方面：1、基层医疗机构的人员是事业单位编制，都有人力资源和社会保障局批复的档案工资，这部分工资是大部分职工的基本生活保障和基本要求，但对于从事医疗诊治的医务人员来说，档案工资是固定的工资，不能和他们每个月的负担的医疗风险和工作负担相一致，需要有相应的可以体现他们的劳动量和风险的补偿。2、基层医疗卫生机构要保障大部分职工的基本档案工资，保持职工队伍稳定，要满足对医务人员的劳动量和风险的补偿，保持医务人员的工作积极性，在财政资金投入不足的时候，只能鼓励增加诊疗收入，同时由于工资的刚性性质，为了保持职工的情绪稳定和社会稳定，只能保持工资的适度增长，不敢也不愿调低工资补偿的比例，造成工资增长的幅度远远大于收入增长，资金缺口不断加大。3、主管部门要严格执行上级政策，对绩效工资实行总量控制。在总量控制的情况下，虽说是“按劳分配” ，但更多的是按劳动量的比重分配。这就可能形成这样一种情况，在单位绩效工资超过或者维持在总量附近时，虽然某个医生的工作量对比上期增加了，但由于其他人员的工作量增加可能导致其工作量比重下降，进而其工资反而比上期减少。由于无法突破绩效工资总量，造成基层医疗机构无法对医务人员劳动量和风险补偿按照单位既定政策执行，经常不得不调低补偿标准，进而严重的影响医务人员的工作积极性。四、经费补偿不及时，基层医疗卫生机构资金运转严重困难1、财政经费投入不足。地方财政对新医改的经费补偿是在2009 年核定的收支差额基础上予以补偿的，与社会经济发展和基层医疗卫生事业发展的现实情况不相适应，对在实施事业单位绩效工资改革后，基层医疗卫生机构的人员经费支出增长过快的现实没有予以充分准备，形成了较大的资金缺口。2、新农合补偿经费不能及时兑付。财政资金投入不足，基层医疗卫生机构本来可以通过提高自身的诊疗收入来补齐资金缺口，但由于新农合资金不足，对基层医疗卫生机构给予患者的医疗费用减免实行“总额控制、超额不补”的政策，这就挤压了基层医疗卫生机构提高诊疗收入的空间，对于已经减免的医疗费用不能及时足额兑付，进一步加大了基层医疗卫生机构的资金缺口。五、人员结构不合理，医疗技术人才严重匮乏基层医疗卫生机构人员医疗技术水平和服务质量普遍不高，人才匮乏，缺少专业技术骨干和学科带头人，全市高级职称 81 人，全部分布在城区医疗机构，很多乡镇卫生院连一名大专以上学历的医生都没有，医院没有自己的专科特色，工作开展受到很大限制。近几年，受客观大环境影响，各级医疗机构人才流失现象严重，乡镇医疗机构专业人才向二级医疗机构流动，二级医疗机构专业人才向5徐州、苏南等外地流动。同时，我们当地考取医学院校的毕业生也纷纷到外地就业，回来的很少。致使医疗单位专业技术人才青黄不接，短档严重，严重影响了医疗技术水平的提高新的医疗制度改革在当前进入了攻坚阶段，农村医疗卫生服务体系发展和完善至关重要，改变老百姓“看病难、看病贵”的根本环节是基层医疗卫生机构医疗条件的改善和服务能力的提高，笔者认为，改变基层医疗卫生机构现在的困境，可以从以下几个方面着手：一、建立和完善医疗纠纷调解机制，为患者放心看病，医务人员安心诊疗创造环境对于医疗服务中出现的诊疗纠纷，调解机构应当提前介入处理，避免医闹行为的发生影响医疗机构正常医疗服务，同时建立医疗风险保障基金或者医疗风险商业保险制度，保障对患者的补偿。现行的基层医疗卫生机构财务制度中也有提取医疗风险基金的规定，目前我们按医疗收入的 1%按月计提了医疗风险基金，但当前提取的医疗风险基金仅仅是形成了账面数字，资金并不独立的实际存在，加之各单位提取的医疗风险基金并不足以满足医疗风险补偿的需要。笔者建议，可以由政府成立医疗风险保障基金，或者建立医疗风险商业保险制度。各基层医疗卫生机构按医疗收入 1%提取后缴入医疗风险保障基金或者缴入商业保险机构作为保险投保金，这样可以增加医疗风险的保障能力。二、建立规范完整的诊疗行为考核体系考核体系的设计应当将个人行为与单位行为相区别，不能只是执行简单的个别指标考核。对于医务人员的诊疗行为是否适当，应当按照相关的诊疗行为规范进行考核，由卫生主管部门或者其委托的独立第三方进行。对于诊疗过程中过度检查和不合理用药行为可以按照医师执业管理的相关规定对医生采取罚款、吊销执业资格等处罚措施。三、完善工资分配政策，构建合理的绩效考评制度取消医务人员的工资与收入挂钩以后，用什么来衡量医务人员个人付出的工作量和承担的风险，并使之获得的报酬与之相一致。笔者认为有这样几个思路可以参考：1、建立一套以规范诊疗为核心的综合考评体系，将接诊工作量、服务态度、服务能力、承担的诊疗风险、诊疗规范执行，病人的满意度等在工作流程中呈现出来的各个环节按照每个职工的岗位特点进行评分，以每一分值兑现多少工资来执行。这种考评体系的优点是让医务人员完全摆脱创造收入的负担，增强对医疗服务质量的重视，充分体现基层医疗卫生机构的社会公益性；缺点是考核难度大，不易操作，在整个体系中，可以量化的指标少，更多的是质的考核，需要多部门协作，对相关指标予以标准化，更要规范考核流程，避免软指标考核流于形式。同时，这种考核方法完全摒弃经济效益的考量，经济负担应当由政府全力承担。2、以成本效益为立足点，综合服务质量考评的考核体系。对基层医疗卫生机构科室和人员实行全成本核算，收入扣除全部成本后7按规定比例提取为绩效工资，对个人提供的医疗服务质量进行评分考核，考核结果作为个人参与绩效工资分配的系数。这种考核方法的优点是考虑了政府财政负担和基层医疗单位实际承受能力，但仍然会造成基层医疗单位和医务工作人员为了追求经济效益，忽视社会效益，导致公益性的缺失。四、加大财政投入力度，缩短新农合经费补偿周期，保障基层医疗卫生机构的资金周转财政补偿资金的增长应当与社会经济发展的步伐相一致，五、加大基层医疗卫生技术人才的培养和引进重新核定基层医疗卫生机构编制，对医技岗位该增加的一定要增加，避免各单位为了满足工作的需要，私自聘用大量的临时工，导致遗留更加复杂化的劳动关系问题。制定优惠政策，鼓励医学院校毕业生和城市在职或离退休卫生技术人员到乡镇卫生院工作。吸纳市区大中型医院的具有丰富医疗经验的离退休医生去乡镇卫生院工作，以传帮带形式培养农村医卫人员。充实基层卫生院专业技术队伍，提高乡镇医卫整体水平。强化定向培养扎根农村的医疗人才。在每年高校招生时，与家庭困难，或志愿服务农村医卫事业的考生签订合同，毕业后按合同要求保证终生在乡镇卫生院工作。对这些考生，可采取适当降低分数线、免除学杂费、给予高校学习期间补贴、优先申请国家助学贷款等形式，定向招生、定向培养、定向服务。参考文献：1、新沂市卫生事业十一五发展规划2、医药卫生报乡村医生电子版 姚伟旗 乡镇卫生院人才建设的浅见3、百度百科 事业单位岗位绩效工资制度9建立激励机制。对乡镇卫生院工作人员全面落实国家规定的政策性福利，如住房公积金等。单独设置基层卫生人员高级技术职务任职资格评审系列，对在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构工作的专业技术人员，晋升高级技术职称时适当放宽学历、资历及专业理论水平等条件，并明确规定基层专业技术职务任职资格仅在基层医疗卫生单位工作时有效，如果要到二级以上医疗机构工作，则要另外参加二级以上医疗机构的职称晋升考试。制定优惠政策，并且要落到实处。对于基层乡镇卫生院工作的人员在晋升职称、工资晋档、上学考研等方面要给予较大的优惠政策，甚至制定一些政策能让其后代感受到做乡镇卫生院职工的优越感、幸福感，这样更能稳定基层卫生队伍，并且要切实落到实处。三、重新核定编制，该增加的一定要增加。如不增加编制，基层卫生院为了满足工作的需要，只能是私自聘用大量的临时工，导致遗留更加复杂化的劳动关系问题。实行收支两条线管理，将基层医疗卫生机构的经费全额纳入财政资金地方政府应当有敢于担当的勇气，将基层医疗卫生机构的收支全部纳入财政预算，这样既可以消除基层医疗卫生单位发展的后顾之忧，又可以加强对基层医疗卫生机构的财务监管，但应当坚持保持基层医疗卫生机构持续健康发展的基本要求，财政资金