脑膜炎的诊治

脑膜炎的诊治王红梅脑膜炎的定义定义：是脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病，定义：是脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病，通常为细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症。通常为细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症。脑膜炎的分类按照感染的病原菌分类按照感染的病原菌分类1、细菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎3、隐球菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎4、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎细菌经过各种途径进入颅内感染脑膜炎，最常见为流感嗜血细菌经过各种途径进入颅内感染脑膜炎，最常见为流感嗜血杆菌杆菌 B型、脑膜炎双球菌和肺炎球菌。型、脑膜炎双球菌和肺炎球菌。感染途径：感染途径：1、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症2、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤3、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室4、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术1、细菌性脑膜炎感染途径1、急性或暴发性起病、急性或暴发性起病2、感染中毒表：发热、寒战或上呼吸道感染、感染中毒表：发热、寒战或上呼吸道感染3、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征4、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿5、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪6、流脑感染：散在红色斑丘疹、流脑感染：散在红色斑丘疹细菌性脑膜炎的临床表现1、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高2、脑电图：弥漫性慢波、脑电图：弥漫性慢波3、影像学：早期头、影像学：早期头 CT或或 MRI可能正常，随着病情发展可改变可能正常，随着病情发展可改变4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数增高，、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数增高，多核占多数。多核占多数。细菌性脑膜炎的辅助检查原则：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。原则：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。1、抗菌治疗：肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨、抗菌治疗：肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌选氨苄西林或头孢三代。苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌选氨苄西林或头孢三代。2、糖皮质激素：地塞米松、糖皮质激素：地塞米松 10mg/天，天， 3-5天。天。3、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥患者予镇静处理。通畅，惊厥患者予镇静处理。细菌性脑膜炎的治疗2、病毒性脑膜炎定义定义 ：是多种不同病毒引起的中枢神经系统感染疾病，主要侵犯脑膜：是多种不同病毒引起的中枢神经系统感染疾病，主要侵犯脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中淋巴细胞增多，病程多有自限性。而出现脑膜刺激征，脑脊液中淋巴细胞增多，病程多有自限性。2、病毒性脑膜炎病因：疱疹性病毒：单纯性疱疹病毒，病因：疱疹性病毒：单纯性疱疹病毒， EB病毒，巨细胞病毒及水痘带病毒，巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒。状疱疹病毒。脊髓的后索 (薄束 +楔束 )薄束和楔束：位于后索，薄束居内侧，楔束居外侧薄束和楔束：位于后索，薄束居内侧，楔束居外侧薄束和楔束传导躯干、四肢的本体觉和精细触觉以薄束和楔束传导躯干、四肢的本体觉和精细触觉以 T4为界，薄束传导下半身，楔束传导上半身。为界，薄束传导下半身，楔束传导上半身。皮肤感受器脊神经节（ I级神经节）脊髓后角细胞（ II级神经节）周围突经脊神经中枢突经后根入脊髓 脊髓丘脑侧束前连合交叉丘脑腹后外侧核（ III级神经节）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮质中央后回痛觉、温度觉传导通路肌肉、肌腱关节感受器脊神经节（ I级神经节）薄束核、楔束核（ II级神经节）中枢突经后根入脊髓后索 交叉内侧丘系丘脑腹后外侧核（ III级神经节）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮质中央后回深感觉传导通路周围突经脊神经皮肤感受器脊神经节（ I级神经节）薄束核、楔束核（ II级神经节）中枢突大部分后根入脊髓后索上升丘脑腹后外侧核（ III级神经节）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮质中央后回中枢突小部分后根入脊髓上升脊髓后角细胞（ II级神经节）内侧丘系交叉脊髓丘脑前束不交触觉传导通路周围突经脊神经上、下运动元瘫痪上、下运动元瘫痪区别神经系统中枢神经系统周围神经系统脑神经脊神经脑脊髓大脑小脑脑干神经系统分类 内皮毒性作用 刺激血管平滑肌细胞增生 致血栓作用 脂肪、糖、蛋白代谢紊乱动脉粥样硬化半胱氨酸维生素 B6同型半胱氨酸甲硫氨酸叶酸S-腺苷甲硫胺酸甲基供体(甲基化 )神经髓鞘形成障碍、脱失甲基丙二酸 甲基丙二酰 CoA5-甲基四叶酸四 氢叶酸甲钴胺 腺苷钴胺亚 甲基四叶酸DNA合成琥珀酰 CoA三羧酸循环维生素 B12参与的代谢N5-CH3-FH4N5甲基氢叶酸再生 组织中游离的FH4FH4N5-CH3-FH4转甲基酶辅酶 Vit.B12甲硫氨酸同型半胱氨酸甲硫氨酸合成提供一碳单位N5,N10-甲酰 -FH4组织中游离的FH4R-5-P转甲酰基酶IMP转化AMPGMP激酶ATPGTP正常的 DNADNA合成N5-CH3-FH4再生 组织中游离的FH4FH4N5-CH3-FH4转甲基酶辅酶Vit.B12甲硫氨酸同型半胱氨酸提供一碳单位N5,N10-甲酰 -FH4R-5-PIMP转化AMPGMP激酶ATPGTP不正常的 DNA甲硫氨酸循环和 DNA生成食物（ Vit-B12） Vit-B12胃黏膜（内源因子） 内源因子Vit-B12a-球蛋白复合物肝脏、骨髓网织、神经维生素 B 12代谢途径Vit.B12缺乏(自身不能合成 )Vit.B12摄入不足Vit.B12吸收障碍Vit.B12代谢障碍核蛋白合成障碍、髓鞘形成障碍轴突变性神经系统病变血红蛋白合成障碍巨幼细胞性贫血SCD发病机制长期偏食，素食为主：维生素 B12摄入不足长期大量饮酒：叶酸代谢慢性胃炎、胃大部切除术：维生素 B12吸收免疫因素：抗内因子抗体、抗胃壁细胞抗体导致内因子缺乏，维生素 B12吸收障碍遗传因素：运钴蛋白（ TCII）缺乏或异常病因病变主要发生在脊髓后索及侧索锥体束，也见于脊髓小脑束，上位胸髓易受累，下位颈髓次之，严重者可扩展至其他节段，甚至波及延髓病变早期脊髓肿胀，晚期脊髓萎缩大脑皮质神经元、脊髓前角神经元可局限性继发变性周围神经可出现髓鞘脱失、断裂及轴索变性病理临床表现多在中年以上起病 , 男女无明显差异 .慢性或亚急性起病 , 缓慢进展 巨幼细胞性贫血：多数患者出现神经症状前多有苍白、倦怠、腹泻和舌炎等临床表现神经系统表现（深感觉共济失调 +锥体束损害 +周围神经损害）：(1)早期症状为双下肢无力、发硬 ,行走不稳 , 踩棉花感 , 步态蹒跚和基底增宽(2)随后足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木和烧灼感等，检查双下肢振动、位置觉障碍，远端明显， Romberg征(+);手套、袜子样感觉减退临床表现神经系统表现（深感觉共济失调 +锥体束损害 +周围神经损害）：(3)出现双下肢不完全痉挛性瘫 , 表现肌张力增高、腱反射亢进和病理征 ;如周围神经病变较重可见肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性(4)有些病人屈颈时出现 Lhermitte征；少数患者视神经萎缩及中心暗点 , 提示视神经受累 , 很少波及其他脑神经可出现括约肌功能障碍 大脑高级功能障碍：（ 1）激惹、淡漠、嗜睡、猜疑、抑郁及情绪不稳等症状（ 2）严重时有谵妄、幻觉、精神混乱和类偏执狂倾向（ 3）认知功能减退、记忆力减退 , 并可发展成痴呆临床表现辅助检查脑脊液多正常，少数可有蛋白轻度增高注射组织胺做胃液分析可发现有抗组织胺性胃酸缺乏周围血象及骨髓涂片检查显示为巨细胞低色素性贫血；注射维生素 B121000微克 /天， 10日后网织红细胞增多有助于诊断血清维生素 B12含量降低，血同型半胱氨酸 HCY和甲基丙二醇 MMA升高辅助检查电生理检