常见疾病病因与治疗方法——溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎Ulcerative colitis病因和发病机制病因不明，可能与 Crohn病相似1. 感染因素病原微生物和实物抗原可能是本病的非特异性促发因素，大肠杆菌可能参与其中病因和发病机制2. 遗传因素HLA-DR2频率高于正常人群，HLA-B27可制造出与人溃结相似的 动物模型3.精神因素紧张、劳累诱发；表现为精神抑郁或焦虑等。病因和发病机制4. 免疫因素结肠黏膜可能存在与遗传有关的原发性上皮细胞异常，该细胞分泌粘液糖蛋白，改变了黏膜的通透性，使一些正常无害的 抗原 进入肠粘膜，从而激活某些 细胞 （中性、巨嗜、肥大、 T和 B、 自然杀伤细胞），产生 抗体 、细胞 因子 （ IL， 干扰素 , TNF, TGF)、 炎症介质 （白三烯、血栓素、组胺、 PG等），激发肠粘膜亢进的免疫炎症反应。病因和发病机制4. 免疫因素自身免疫反应学说：某些侵犯肠壁的病原体与结肠上皮细胞抗原簇（ 40KD） 存在共同抗原性，但 Crohn病患者无。病理l病变位于大肠， 呈连续性非节段分布 。自下而上，有倒灌性结肠炎，甚至倒灌性回肠炎之称。急性过程或急性发作 弥漫性炎症 隐窝脓肿 浅小溃疡 大片溃疡 中毒性结肠扩张慢性过程或慢性化 炎性息肉 萎缩 短缩 结肠袋消失、肠腔便窄 癌变临床表现特点：慢性经过、发作与缓解交替，偶可爆发或因某种诱因（饮食失调、劳累、精神刺激、感染）而诱发或加重临床表现一、消化系统表现1. 腹泻 粘液血便是本病活动期的重要表现，次数及程度反映病情轻重。偶有便秘，为直肠排空功能障碍所致。2. 腹痛 左下腹、下腹、全腹；轻中度，也可剧烈（巨结肠或泼及腹膜）；疼痛 便意 便后缓解的规律。3. 其他 腹胀、纳差等症状；体征可有轻中度的压痛、痉挛的肠管、巨结肠（肠鸣减弱）、腹膜炎等临床表现二、全身症状发热 中重度患者（低或中度），高热提示有合并症或爆发型；营养不良和水电紊乱的表现三、肠外表现与溃结有关 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病；巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等与溃结并存 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性等临床表现四、临床分型1.病程经过：初发型、慢性复发型、慢性持续型、 爆发型2.病情程度（ Edwards,Truelove分类）：轻型 腹泻 4次 /d， 便血轻或无，无发热脉快，贫血无或轻，血沉正常；中型 轻重之间；重型 腹泻 6次 /d， 明显粘液血便，体温 37.7 至少持续 2天以上， p 90次 /分， Hb 30mm/h，Alb30g/L， 体重短期内明显减轻。临床表现四、临床分型1. 病程经过2. 病情程度 Edwards,Truelove分类3. 范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎、罕见区域性结肠炎4. 病期：活动期和缓解期并发症中毒性结肠扩张病变累及肌层与肌间神经丛，肠壁张力降低；横结肠最严重；低钾、灌肠、药物诱发；表现为病情急剧恶化、毒血症明显、水电平衡紊乱、鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失；腹平片见结肠扩张、结肠袋消失。预后差、易穿孔。并发症中毒性结肠扩张直肠结肠癌变见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者其他并发症肠穿孔；肠梗阻，肛门直肠周围病变比 Crohn病少辅助检查一、血液检查 Hb、 WBC 随病情变化下降或增高 血沉和 C反应蛋白增高是活动期的标志 严重或持续的病例可有 Alb下降 , PT延 ,水电紊乱二、粪便检查 常规：粘液脓血便 病原学检查主要是排除感染性结肠炎，反复进行：常规致病菌和特殊菌培养、阿米巴、血吸虫等。辅助检查三、结肠镜和活检（最重要的手段之一特征性改变：浅溃疡 多发、散在、大小形态不一、表面附有脓性分泌物；溃疡周围粘膜充血水肿；粒状黏膜 质脆易出血，血管模糊，附有脓性分泌物；假息肉 形态、大小、色泽多样，可呈桥状增生，结肠袋变钝或消失。Ulcerative colitispseudopolyp辅助检查四、 X线灌肠（重型或爆发型不易） 多发性浅溃疡 管壁边缘呈毛刺状或锯齿状、小龛影或条状钡斑； 炎性息肉 圆或卵圆形的充盈缺损； 黏膜粗乱或有小颗粒状； 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管短缩、变细呈铅管状。诊断临床诊断： 具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身症状者； 在认真排除各种可能有关病因的基础上； 具有结肠镜特征性改变中至少一项及黏膜活检，或典型 X线钡灌肠检查表现者。诊断l疑似诊断：有典型的临床表现或典型的既往史，无典型的结肠镜或 X线表现者。l完整诊断：临床病程、病情程度、范围、分期鉴别诊断一、慢性细菌性痢疾急性菌痢病史、粘液脓便、培养阳性、抗菌治疗有效、结肠镜鉴别。二、阿米巴肠炎右半结肠多见，溃疡深、边缘潜行、非连续性，粪便检查阳性，抗阿米巴有效。三、血吸虫病疫水接触史，肝脾大，粪便检查阳性，直肠镜见黄褐色颗粒，活检压片有虫卵。鉴别诊断四、 Crohn病（见表）五、大肠癌年龄偏大、进展迅速，指检和影像学鉴别六、肠易激综合症有粘液而无脓血，影像学鉴别七、其他感染性、缺血性、放射性、胶原性、白塞病、息肉病、憩室炎等。项目 结肠 Crohn病 溃疡性结肠炎症状 脓血便少 多见病变分布 节段性 连续直肠受累 少见 绝大多数末端回肠受累 多见 少见肠腔狭窄 多见、偏心性 少见、中心性瘘管形成 多见 罕见内镜表现 纵行或匐行溃疡，周围 浅溃疡，粘膜充血水肿、黏膜正常或鹅卵石样 颗粒状，质脆易出血病理改变 节段性全壁炎、裂隙状 黏膜层浅溃疡、隐窝脓肿溃疡、非干酪性肉芽肿 杯状细胞减少等治疗目的：控制急性发作、维持缓解、减少复发、防治并发症一、一般治疗二、药物治疗1.氨基水杨酸制剂2.糖皮质激素3.免疫抑制剂三、手术治疗二、药物治疗1.氨基水杨酸制剂 SASP机制 ：经肠菌分解为 5-氨基水杨酸（ 5- ASA） 和磺胺吡啶。 5-ASA为有效成分，有抑制 PG合成；清除氧自由基；抑制免疫细胞的免疫反应等。适应症 ：轻中型和重型经激素治疗已缓解者用法 ： 4g/d,分 4次口服， 3-4周缓解后减量使用 3-4周， 2g/d维持 1-2年。口服不能达到结肠有效浓度。副作用 ：剂量相关性 恶心呕吐、头痛、食欲减退、可逆性男性不育；过敏性 皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。新制剂 ：缓释片 美沙拉秦（ mesalazine） , asacol, pantasa, salofalk等，可达远端回肠和结肠， salofalk可灌肠；偶氮键连接 奥沙拉秦（ olsalazine） 和巴柳氮 (balasalazide)， 适用于对 SASP不能耐受者。二、药物治疗2.糖皮质激素对急性发作期有较好疗效，为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对 5-ASA疗效不佳，或重型、 暴发型患者。根据病情调整剂量和时间，局限于乙状结肠、直肠者，可保留灌肠（不能用醇溶制剂）二