房颤的药物治疗

房颤的药物治疗心房颤动是一种临床常见的心律失常，可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因死亡率，女性患者尤为如此。房颤的流行病学 ：心房颤动的患病率约为 1%中国人的患病率约为 0.7%-1%， 大于 80岁人群则上升为 880以上老年房颤患者脑卒中的患病率高达 30% 房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性增加 1.5倍，女性增加 1.9倍。 心房颤动的临床表现 临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状 左心室功能不全症状 ， 可能继发于房颤时持续快速的心室率房颤的分类 阵发性房颤： 阵发一 次通常不超过 24小时 慢性房颤：持续性房颤 (发作一次超过 7天 )和永久性房颤心房颤动的治疗n恢复并保持窦性心律电 复 律 不能维持射频消融 根治性起搏治疗药 物 长期维持n控制心室率 药 物房室结消融 起搏器n预防血栓栓塞 药 物新发房颤陈发性 持续性无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗必要时抗凝永久性房颤 控制心室率，抗凝抗凝治疗，必要时控制心室率考虑抗心律失常药物治疗复律不必进行长期抗心律失常治疗新发房颤新发房颤复发性阵发性房颤轻微没有症状 房颤症状影响活动必要时抗凝和心率控制 抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗如果心律失常药物治疗无效，则房颤消融治疗复发复发 /阵发性房颤阵发性房颤复发性持续性房颤没有症状或症状轻微 房颤症状影响活动无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗抗凝和控制心率抗心律失常药物治疗必要时电复律必要时继续抗凝治疗并维持窦性心律反复发作症状严惩的房颤经过一个以上抗心律失常药物加心率控制治疗无效，考虑消融永久性房颤抗凝治疗和心率控制复发复发 /持续性持续性 /永久性房颤永久性房颤房颤的复律 适应证 : 小于 1-3年 ;无巨大左房及血栓 ,心功II级以内 相对禁忌证 : 大于 3年 ;大左房 ;心功差 禁忌证 : 心房血栓 ; 低血钾 ; 洋地黄中毒 复 律 指 征直流电复律 类n快速房颤药物无效 电复律n预激相关的房颤 电复律n症状不能耐受 电复律 a类n电复律 恢复窦律长期治疗策略n有症状、再发房颤 不频繁重复电复律药物复律 类n氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊尔利特 a类n胺碘酮n医院外持续性房颤 普罗帕酮或氟卡尼n快速房室传导 阻滞剂、钙拮抗剂n门诊 胺碘酮药 物 使用途径已 证实 有效的 药 物多非利特 口服 I氟卡尼 口服或静脉 I伊布利特 静脉 I普 罗 帕 酮 口服或静脉 I胺碘 酮 口服或静脉 II a效果 较 差或研究不充分的 药 物丙吡胺 静脉 II b普 鲁 卡因胺 静脉 II b奎尼丁 口服 II b不 应该 使用的 药 物地高辛 口服或静脉 III索他洛 尔 口服或静脉 III房颤房颤 7 天药物复律建议天药物复律建议药 物 使用途径已 证实 有效的 药 物多非利特 口服 I胺碘 酮 口服或静 脉 II a伊布利特 静脉 II a效果 较 差或研究不充分的 药 物丙吡胺 静脉 II b氟卡尼 口服 II b普 鲁 卡因胺 静脉 II b普 罗 帕 酮 口服或静 脉 II b奎尼丁 口服 II b不 应该 使用的 药 物地高辛 口服或静 脉 III索他洛 尔 口服或静 脉 III房颤房颤 7 天药物复律天药物复律复律时血栓的预防 类n房颤持续 48小时或不清楚 至少 3周和复律后 4周n房颤 48小时血流动力学不稳定 肝素、 APTT延长1.52倍，复律后口服抗凝剂至少 4周n房颤 48小时血流动力学不稳定 抗凝前立即电复律 a类n房颤 48小时内 复律前后抗凝根据危险性决定n房颤复律前 TEEn未检测到血栓 普通肝素、维生素 K拮抗剂后复律，继续抗凝剂至少 4周nTEE检测到血栓 抗凝治疗复律前至少 3周和复律后 4周n房扑 同房颤 根据不同病例特点选用- 无器质性心脏病 ,心功能正常 :普罗帕酮 .胺碘酮 .索他洛尔- 心功能差 :胺碘酮 .- 缺血性心脏病 :胺碘酮 .索他洛尔 . - 同时控制快心室率 :索他洛尔 .胺碘酮 .普罗帕酮 .氟卡尼复律后维持窦律的药物选用 控制心室率适应于以下 3种情况 急性房颤或阵发性房颤急性发作 (持续时间 48小时 ,药物或电转律前或需要控制心衰 永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者 ,伴快心室率控制心室率快而 不规则的心室率影响左室功能和结构 -心律失常心肌病缓慢而均匀的心室率血栓机会减少 心室率的影响因素 房室结的结构与电生理特性 隐匿性传导 交感与副交感神经张力 前向旁路传导 控制心 率 的目标 静息时：小于 110次 /分不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者 评价方法 动态心电图 运动试验宽松控制心室率控制心室率 类n静息时 受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率n无预激 受体阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率n无旁路合并心衰 地高辛、胺碘酮控制心室率n活动伴有症状 运动中心室率控制评估n静息时心室率 地高辛控制心室率 a类n休息 /活动时心室率 联合地高辛与 受体阻滞剂或钙拮抗剂n药物无效 /副作用 房室结 /旁路消融n静脉胺碘酮n房颤并旁路不需行电复律 普鲁卡因胺、伊布利特 洋地黄制剂 (非一线药） 适用于心衰病人 通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选用 可控制静息时心室率 ,活动时心室律控制不满意 对重症、交感兴奋病人疗效差控制心室率 阻滞剂 : 控制活动时心室率 .主要与地高辛合用 . 冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔 5mg静注 ;倍他乐克 25-50mg Bid口服 ; 比索洛尔 (高选择性 1阻滞剂）2.5-5mg/日 钙拮抗剂 :维拉帕米 .地尔硫唑，口服或静脉 COPD、 肺心病病人首选 高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效控制心室率控制心室率 /转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究vRACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)vPIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)vSTAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)vAFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)ATHENA试验 决奈达隆（ Dronedarone）是一种苯并呋喃的衍生物，化学结构与胺碘酮相似，没有碘取代基，因而没有胺碘酮常见的副作用。 试验目的是在房颤高危患者中，在预防心血管疾病住院或任何原因导致的死亡方面，比较评估决奈达隆 400mg/bid的有效性。 决奈达隆显著降低所有原因导致的心血管住院及死亡风险达 24%7安慰剂组 =3.0%）（表 3） 。2. 血栓栓塞 -最大的问题和威胁 5倍于正常人 ,占缺血性脑卒中的 19% 阵发和慢性同样危险 致死致残率高房颤病人血栓栓塞预防房颤患者脑卒中 风险增加荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或 TIA 病史等病史等，在此基础上形成了，在此基础上形成了 CHADS2