新经皮肾穿刺手术2003

Percutaneous nephrooperationP N O夏 焱 森+ 概述：+ 经皮肾穿刺手术 percutaneous nephrooperation,P N O,包括三部分：+ 经皮肾穿刺造瘘术 Percutaneous nephrostomy.P C N+ 经皮肾穿刺（碎石）术+ Percutaneous nephrolithtomy,P N L+ 经皮肾穿刺活检术+ Percutaneous nephrobiopsy, P N BP C N径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。P N L是通过 P C N所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。P N B径路一般是在背部第十二肋缘下0.51.0公分，距脊柱中线 6.57.5公分处，穿刺至肾脏 下极实质内 ，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内 1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。 P N O萌芽於四十年初期， 1944年，Alwall曾试行在肾脏病患者中作 PNB,然而PNO应用於临床则是五十年代初期 P C N的问世为 Goodwin所开创。 1955年，Goodwin首次采用 Trocar技术作了 P C N的初步工作。 1965年， Bartley率先采用 X线荧光透视引导Seldinger法穿刺。 1976年， pederson引入超声穿刺技术。 P N L的发展过程大致可分为 X线荧光取石技术，肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。 1976年， Fernstrom等最先报道通过 PCN所创设的通道在 X线荧光透视下套石成功。 5年后， Alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石 PVL在 PNL中的 重要作用。 1983年 ,clayman等又在 PCL中应用液电碎石 EHL获得成功。此后便发展、提高。 P N B於五十年代初应用於临床。我国学者们在开展 P N B方面起步较早， 1958年赵魁丹、周慧英等即报道了 P N B的临床应用。+ 详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行 PNO的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。示意图 1（下页） 图 3a. 图 3b 图 4a. 图 4b图 6 图 7*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成 30 40角 .*2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜 ,而第十二肋上穿刺应严禁采用 .*3、穿刺径路应由 Brodel切线处肾实质肾盏 漏斗结合处进入集合系统。*4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道， 反之亦然。（一） PCN必备器1、导引系统：超声或 X线荧光透视导引装置。2、 PCN器械。3、引流导管。1、 C臂的 X光机。2、肾镜。3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（EMS），钬激光碎石机， Swiss Lithoclas Master等。5、其他：如压力灌注泵等。1、 Menghini型穿刺针（图 8）2、 Jru-cut型穿刺针（图 9ab） 适应症：1. 解除上尿路梗阻和感染。2. 姑息性经皮尿流改道。3. 治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。4. 术前肾功能评估。5. PNL的术前准备。1. 出血性素质2. 极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。3. 高位肾伴有肝大或脾大。4. 小的肾内型或分枝型肾盂。5. 肾血管瘤。6. 缺血性心脏疾患。7. 严重高血压。8. 未经纠正的糖尿病。+血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。+ 1、麻醉选择：单纯 PCN可局麻，拟行 PNL准备者，常需过硬外麻醉或全麻。+ 2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高 30俯斜位。+ 3、穿刺方法及要领：+ 穿刺方法一般常用 Seldingel法或 Jrocal needle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下 2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。+ 如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成 4550进针（示意图 10）；1. 出血2. 感染3. 引流管脱落或不通4. 邻近脏器损失1、血尿。2、引流管。3、换管。4、感染。五、 PNL（ PCNL）（一）适应症：1、体瘦身健，直径 1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。2、较大的肾盂或鹿角状结石。3、 ESWL术后残留结石或未被粉碎的结 石。4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。（二）禁忌症：1、出血性素质。2、急性感染或肾结核。3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。4、高位肾伴有肝大或脾大。5、小的肾内型或分枝型肾盂。6、肾血管瘤。7、缺血性心脏疾患。8、严重高血压。9、未纠正的糖尿病。10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石 LL等（三）术前准备：1、血、尿常规化验，尿