开展社区家庭医生式服务

开展社区家庭医生式服务六里屯社区卫生服务中心 -社区部：张兰洁2013年 8月 2日什么是家庭医生式服务家庭医生式服务：是指借鉴先进的家庭医生 服务理念，开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。 北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案签约居民可在享受规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的 5类个性化的服务和优惠措施：1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行 1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、 “ 健康信息早知道 ” 。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1次。3、 “ 分类服务我主动 ” -根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于 4次。4、 “ 贴心服务我上门 ” -对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5、 “ 慢病用药可优惠 ” 对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的 29种药品，取消个人先行负担的 10%费用。家庭医生制度n 家庭医生制度社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导、 基本 医疗为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。全科团队医生的 工作模式n （一） “ 全科医生团队社区居民 ” 模式。即由社区卫生服务机构的社区医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成全科医生团队，与社区居民签约服务。原则上每个全科医生团队负责 600户家庭，不超过 800户，人数在 2000人左右。n （二） “ 全科医生团队社区医生社区居民 ” 模式。以全科医生团队作为支撑，由社区医生与社区居民签约服务。每名社区医生服务不超过 200户，人数在 600人左右。家庭医生式服务团队组建的原则n 家庭医生由社区卫生服务机构通过家庭医生考核的社区（全科）医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成，家庭医生原则上由具有执业医师资格、经过省级全科医学岗位培训的社区医生担任负责人，以社区（全科）医生为核心，组织团队其他家庭医生共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。 本中心开展家庭医生式服务，提高社区卫生服务水平n 为了全面落实 北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案 遵照朝阳卫生局 和社管中心的工作方案与计划，本中心对全科医生进行了广泛的宣传动员教育，并将签约数量和质量纳入医护人员的绩效考核中。家庭医生式服务签约的原则n 家庭医生主要以建立居民规范化健康档案为基础，以残疾人、老年人、慢病患者、孕产妇和儿童等重点人群家庭为主要服务对象，对服务对象家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题。开展健康教育与健康促进，慢病的预防和控制，孕产妇、儿童和老年人的健康管理，预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。根据 朝阳区家庭医生式服务工作方案 ，我们将全科团队的医生护士分成 10个组到在六里屯辖区内的十个社区对居民进行了广泛的宣传和咨询活动，为签约的顺利进行铺垫了道路。此图为全科团队的医生在医院内张贴家医服务的宣传画 。此图为中心全科团队医护人员进入碧水园社区进行的家医宣传活动，现场受到居民的广泛欢迎。此图为家庭医生团队成员在 “ 秀水园 ” 小区开展的宣传咨询活动此图为中心全科团队医护人员在 “ 秀水园社区” 进行的家庭医生服务团队医护名单及负责的辖区范围咨询活动。本中心家庭医生式服务新增的协议内容资料来源： 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告n 1、为签约者建立家庭医生式服务 “ 健康 VIP” 卡。n 2、为了掌握签约居民的健康状况，调动签约者的积极性，签约时对签约人员进行一次较为全面的健康体检和评估。n 3、签约的居民每年进行一次免费体检。n 4、通过 “ 健康 VIP卡 ” ，提供会员式服务与管理，享受免收挂号费等优惠服务。n 5、为辖区的空巢、行动不便、离退休老干部、及残疾人群等特殊人群实行特殊的服务，例如：患有某种慢性病身边没有子女照顾 ，可提供上门诊治和送药上门的服务。n 6、为让签约人接受优质的医疗服务做到门诊 “ 四合理 ” 合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。住院 “ 五合理 ” 合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。本中心的新的家庭医生式服务协议和健康 VIP 卡实施开始到现在将近 2年的时间签约的具体情况如下：1、 2013年建立社区卫生服务团队总数 24个。 截止到 2013年 7月 本期新增签约38户，新增签约 44人，累计签约达到 25263户，累计签约达到 51979人 .签约人数占辖区常住总人数（ 86977人）的 59.76%。2、 65岁及以上的老人已经签约 14525人，对老年签约的患者分批逐月开展免费体检工作，计划到 2013年底完成 3500人次的体检任务。3、 累计签约人群中重点人群 22266人，其中，年龄 =65岁以上老年人 14525人、孕产妇 5人、 0-6岁儿童 2000人、慢性病人（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病） 14127人、残疾人群 150人、重性精神疾病患者 400人。4、 功能社区工作开展 签约情况 ，目前累计签约 72人。此图为本中心挂号台的护士，在为持 “ 健康 VIP卡 ”的患者挂号，持卡挂号的这位患者将会享受到免除挂号费的优惠。我们对家庭医生式服务总体认识及展望家庭医生服务是人口老龄化、以慢性病群体持续增加为主要特点，其核心内涵是 “ 以病人为中心，成本可预算、可控制，融合预防和临床服务的健康管理和疾病管理 ” ，社区卫生服务在可预见未来，家庭医生式服务是健康守门人责任实现的重要前提条件之一。 “ 家庭医生 ” 要为周边居民提供 “ 管理健康 ” 的契约式服务，其中不仅包括健康档案管理、预防免疫、老人儿童体检等几十项政府规定的基本公共卫生服务，还要提供 “ 随时需要，随时帮忙 ” 的 24小时健康咨询或急救帮助服务。在