机械通气的撤离-张秋子

机械通气的撤离和拔管 解放军第 188医院 ICU张秋子病例分享 患者女， 42岁，因双臂酸痛乏力 10天，发热、畏寒 5日，突发抽搐、不省人事伴呕吐、二便失禁 1小时于 2012年 3月 12日凌晨入院。诊断：1.病毒性脑干脑炎； 2.右肺重症肺炎并肺不张； 3.呼吸衰竭； 4.结核脑待排。入院后持续昏迷、高热，阵发性抽搐，因出现痰堵而予气切、吸痰、经气切导管吸氧，吸出量约 80ml脓痰后患者呼吸困难明显改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于 3月 22日下午患者突发口唇紫绀，呼吸急促， 35-40次 /分，心电监护示 SPO26478%，经吸痰加大吸氧浓度仍无好转，即予呼吸机辅助呼吸（通气模式为 BiPAP、 SIMV/PSV）。 入院后予抗病毒、抗结核及抗感染（先后应用哌拉西林 /他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、头孢哌酮 /舒巴坦） ,加强呼吸道护理及营养支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺复张，昏迷变浅，体温有所下降（低到中度发热）。 血气分析基本正常，但多次试行撤机均未能成功。问题 该例机械通气撤离困难的原因是什么？ 如何实施本例的呼吸机撤离？ 拔管要注意哪些问题？引 言 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实制定呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。 气管拔管是撤机成功后又一个重要的临床问题。（一）撤机失败的原因（ 1）神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常；（ 2）呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩 ，呼吸负荷增加；（ 3）代谢因素：营养不良、电解质紊乱和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素；（ 4）心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭； （ 5）心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 推荐意见 1 机械通气超过 24小时仍不能撤机者，应尽快寻找原因。（ B级）（二）撤机筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始撤机的筛查试验：（ 1）导致机械通气的病因好转或祛除；（ 2）氧合指标： PaO2/FiO2 150-200； PEEP5-8cmH2O；FiO20.4-0.5； PH7.25。COPD患者： PH 7.30， PaO2 50mmHg， FiO2 0.35。（ 3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5-10ug/(Kg.min) （ 4）有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准 客观的测量结果 足够的氧合（如前所述） 血流动力学稳定（如前所述） 没有高热 无明显的呼吸性酸中毒 血色素 8-10g/dl 精神活动良好（可唤醒， GCS13，无需连续镇静） 稳定的代谢状态（可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病的恢复期 医师认为可以撤机 咳嗽能力的评估 推荐意见 实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。（ A级） （三）自主呼吸试验 （） 符合筛查标准的患者不一定能够成功的撤机 需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。 目前较准确的预测撤机的方法是 3分钟自主呼吸试验，包括 3分钟 T-管试验和 CPAP（ 5cmH2O/PSV）试验。 3分钟自主呼吸试验 停机观察患者的生命体征，当出现下列指标时应中止自主呼吸试验，重新接呼吸机 （ 1）呼吸频率 /潮气量（ L）（浅快指数，应 105 ） （ 2）呼吸频率 8次 /分或 35次 /分 （ 3）自主呼吸潮气量 4ml/Kg （ 4）心率 140次 /分或变化 20%，有新发的心律失常 （ 5）血氧饱和度 90% 3分钟自主呼吸试验通过后，继续观察 30-120分钟 如能耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管 文献报道，观察 30分钟与 120分钟的拔管成功率无差异，在 SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策 研究发现，通过 SBT30-120分钟的患者至少有 77%可以成功撤机 推荐意见 3 通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（ A级）（四）寻找 SBT失败的原因 SBT的失败，常见的原因 镇痛镇静剂的使用不当 血容量不足 支气管痉挛 心肌缺血 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极地降低通气支持水平 SBT失败的原因纠正后，每日可进行一次 SBT试验 无创正压通气（ NPPV）可能对有创通气的撤离有帮助 推荐意见 4 若 SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因撤离呼吸机的具体方法 根据病人的不同病情选用适当的撤机方法 有的患者不需要过渡阶段，可直接从机械通气转为自主呼吸 有的则需要相当长的过渡过程，反复试验才能成功 个别病例可能多次撤机失败，需要几年或更长时间的机械通气一、 直接撤机 直接撤机 方法：病人自主呼吸良好，辅助参数降到最低水平，可直接撤离呼吸机 测量潮气量 5ml/Kg， RR 10次 /分， MV 0.1L/Kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管，经面罩或鼻导管吸氧 适应范围 全麻后病人 短时间术后呼吸机辅助呼吸病人二、 SIMV过渡撤机 SIMV：不脱机即能间断进行自主呼吸，可任意调节 FiO2，临床应用广泛 1. 测量病人自主呼吸频率、潮气量和分钟通气量，并根据机体需要量计算出需呼吸机供给的 MV 2. 将呼吸机供给的 MV量，分解为 SIMV的次数和潮气量，以此调节呼吸机 若病人自主呼吸频率较快（ 15次 /分）而潮气量较小（ 200ml），SIMV的频率应相对较低（ 10次 /分）而 VT较大，这样相当于浅而快的自主呼吸中加上了由呼吸机供给的深吸气，利于体内 CO2的排出 若自主呼吸较慢（ 10次 /分）而潮气量较大（ 200ml）， SIMV的频率应稍快而 VT较低，这样可使 PaCO2稍升高，利于刺激呼吸中枢使自主呼吸频率增快，必要时可加用呼吸兴奋剂。二、 SIMV过渡撤机 3.随着自主呼吸的改善，逐渐减少 SIMV的频率和TV，以加强自主呼吸锻炼 一般每 3-4小时调少 MISV频率 2次 /分 4.当 SIMV频率减至 2-3次 /分、 VT达到 400-500ml、动脉血气维持正常时即可停用呼吸机，改用 T形管吸氧自主呼吸观察SIMV过渡撤机的优缺点 SIMV撤机优点 逐渐过渡，病人容易接受 自主呼吸功能逐渐加强，利于呼吸肌的锻炼 由于撤机逐渐进行，自主呼吸不足产生的高碳酸血症能被肾脏代偿，可防止急性呼吸性酸中毒。适用于长时间应用呼吸机者 可以随时观察自主呼吸的频率、 VT和 MV，并可以通过报警限的设置及时发现通气不足或通气过度，利于随时调整呼吸机，安全性较大 FiO2可调性大且准确 SIMV撤机缺点 长时间应用低频率 SIMV可能使呼吸肌疲劳加重，反而使脱机困难，时间延长或失败 机械死腔较 T形管大 呼吸肌做功较大三、 SIMV+PSV过渡撤机 将 SIMV和 PSV结合起来用于撤机更优越，可以防止呼吸肌疲劳，利于撤机成功 基本原则为： 1.在撤机的早期，以 PSV为主， SIMV为辅，利于呼吸肌的锻炼并可防止疲劳，尤其是自主呼吸频率快时（ 15次 /分）。可将SIMV调至 5次 /分， V T300-500ml，以 PSV压力维持总的 MV满足机体需要 2.随着自主呼吸的改善，逐渐降低 PSV压力直至最低 3.在撤机的后期以 SIMV为主， PSV为辅四、 CPAP过渡撤机 ARDS和 COPD病人，可以采用 CPAP过渡，也可以将 CPAP和 SIMV、 PSV或 SIMV+PSV混合起来应用，这样利于肺部气体交换 CPAP压力不应太高，一般从 5-6 cmH2O开始，根据临床情况逐渐降低术后患者呼吸机的撤离 术后 24小时仍不能脱离呼吸机 主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、镇痛有可能缩短机械通气的时间 心脏术后患者 5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管 手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式 短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机长期机械通气的撤机 除非有明确的不可逆疾病的证据，撤机失败 3个月，称为长期机械通气（ PMV）。 康复的长期机械通气患者， ICU不是适宜的治疗场所 部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望 使用辅助模式并逐渐降低通气条件可锻炼患者的呼吸肌，通常通气支持条件降低到一半时，患者可转换到 SBT步骤 不能撤机的患者应制定终身的机械通气方案 推荐意见 7 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（ B级）一、气管拔管的指征 具备以下所有指征时，可考虑气管拔管 1.撤离呼吸机成功，观察 1-2天。血气分析正常（ FiO2 0.4 ），估计不再行机械通气治疗 2.病人咳嗽反射、吞咽反射恢复 3.咳嗽力量较大，能自行排痰 4.自主潮气量 5ml/Kg；呼吸频率：成人 20次 /分，小儿 30次 /分，婴幼儿 40次 /分 5.检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 6.下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管 7.胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸二、拔管方法1.准备吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等器具物品2.拔管前吸干净存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物。放掉套囊中的气体，再次吸引气管3.拔管前吸入 50-100%氧气 1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次二、拔管方法4.将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（ 5秒钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出5.拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防止呕吐误吸6.密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管二、拔管方法7.气管切开病人导管拔除前 1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸