重症患者的镇静与药物选择

重症患者的镇静与药物选择Wolfgang HeinrichsJohannes Gutenberg University Mainz, FRG危重患者重症监护人工通气应激重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要 .现代镇静 :监护与记录RAMSAY-Scoreafter Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974镇静深度躁动 , 不耐受通气R 1合作(可应答 , 耐受通气 ) 充分R 2过浅镇静(对疼痛有反应 , 应答很少 ) 充分R 3深度镇静(对疼痛有反应 ) 充分R 4麻醉 (对疼痛刺激有轻微反应 ) 深R 5深度昏迷R 6 过深清醒，定向力正常 清醒R 0判断RAMSAY评分镇痛 + 镇静 镇静之前 : 镇痛充分 苏芬太尼 (芬太尼 ) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类 ) 中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin镇痛 鸦片类 iv 苏芬太尼 芬太尼 吗啡 雷米芬太尼 氯胺酮 /S-氯胺酮 局部麻醉 硬膜外，神经丛阻滞 PCA/PCEA鸦片类 - 背景敏感 (Context Sensitive)半衰时间 一定输注时间后，血浆浓度降至 50%所需时间 雷米芬太尼雷米芬太尼 + 丙泊酚丙泊酚 vs. 苏芬太尼苏芬太尼 + 丙泊酚丙泊酚 雷米芬太尼雷米芬太尼 停药后停药后 20 分钟分钟 : 100% 患者清醒患者清醒 苏芬太尼苏芬太尼 停药后停药后 30 分钟分钟 : 70 % 患者清醒患者清醒 雷米芬太尼雷米芬太尼 组组 : 需更多需更多 丙泊酚丙泊酚 副作用副作用 : 雷米芬太尼雷米芬太尼 输注的意外中止造成应输注的意外中止造成应激与疼痛激与疼痛 .Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRIT J ANAESTH 86 (6): 763-768 JUN 2001 ICU镇痛 与 镇静如果镇痛是首要的 : 为什么还要镇静 ?镇静时的氧耗镇静 丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮丙泊酚镇静的优势 镇静的深度可控 真实模拟昼 -夜节律 快速复苏与清醒 可保持持续交流Thiopental芬太尼Kontext-sensitive Halflife苏芬太尼丙泊酚输注 (小时 ) after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定阿芬太尼应用咪唑安定后复苏丙泊酚镇静的不足之处 ?脂肪负荷 ?脂肪 -负荷 丙泊酚 1% vs. 2%ICU中脂肪不耐受性综合征 ARDS MOF 败血症 肝衰竭 肝素 (小剂量 ) 任何原因导致的休克脂肪监测 脂血症 (低敏感度 ) 血清甘油三酯 4 mmol/l (350 mg/dl) 每日控制 如果甘油三酯浓度增高 , 建议暂时停止丙泊酚 输注 目标 : 甘油三酯 2 mmol/l脂肪清除最大清除率3 g / kg / d脂肪 -负荷丙泊酚 1% vs. 2%甘油三酯浓度 丙泊酚 1% vs. 2% (Ramsey 1-2)mg/dl自主通气与镇静 自主通气提高 VA/Q 增加静脉回流增加器官灌注 肺泡复张(Dog, ARDS, 油酸 ) 自主通气自主通气的呼吸功不增加总氧耗两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应 . Sydow-M; Burchardi-H et al:Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1994 Jun; 149(6): 1550-6肌肉 松弛 ?无自主呼吸 !重症多神经病变应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者肌肉松弛可造成多神经病变，此法应视为不得已之选 .严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗 .Elsasser-S; Schachinger-H et al:Drugs. 1999 Sep; 58(3): 429-469肌肉 松弛 -不 !一个现代理念 :SESAMSeSAM Sequentiell （ 系列） Sedation （ 镇静） Analg