肠外营养并发症ppt课件

全肠外营养并发症全肠外营养（ TPN）一项重要的临床治疗手段TPN并发症一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理TPN 并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他： Refeeding Syndrome 与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 ,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN开展的初期，置管并发症发生较多，如 70年代，常见诸于文献报告Grant曾收集 10240例 TPN资料， 430例发生置管并发症，占 4.2%；其中严重者 242例，占 2.4%如今约在 1%左右空气栓塞进入途径插管时：当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前输液中：输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时拔管后：沿导管形成的软组织窦道临床表现少量：可无明显症状大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速； CPV 、 BP；听诊： 心前区可听到搅拌样杂音紧急处理左侧卧位，头低脚高；严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术预防插管：体位 /病人配合 /堵管 /封闭穿刺器具输液：及时换液 / 接管牢靠 /一段液管低于心脏平面 / 3升袋 / 报警输液泵拔管：压迫窦道 3 5分钟中心静脉导管拔除综合症Kim DK， et al： CVC removal distress syndrome.Am Surg， 1998； 64（ 4）： 344中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 静卧 30分钟 密封皮肤孔口 12小时 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者症状刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫肺可致呼吸困难，严重者可致气管移位诊断症状 体征 胸片检查处理保守治疗胸腔穿刺抽吸、置管引流防止并发感染 颈内静脉插管罕见并发症 锁骨下动脉损伤大出血 1例报告男， 33岁，肝硬化、门脉高压症8年前脾切 +断流，再次分流右颈内静脉行 CVC14F Arrow右锁骨上血肿术中 BP 18/10kPa 12.7/6.0kPa，输血和液3000ml术后 BP 9.3/4.0kPa， HR80bpm 105bpm 140bpm右侧血胸术后 72 h， HR 130 bpm， BP 6.7/?kPa锁骨下动脉起始部 0.2cm破口 罗斌，王文治：肠外与肠内营养， 1995； 2（ 3）： 197纵隔血肿 罕见的腔静脉置管并发症男性， 55岁，十二指肠残端瘘右锁骨上行锁骨下静脉穿刺双腔静脉导管， 15 cm诉胸痛，听诊右肺呼吸音减低右锁骨中线第三肋间穿刺第 2、 3肋间切开清除血块 100g双套管持续冲洗引流尹路等：肠外与肠内营养， 1994； 1（ 1）： 63导管栓子形成下列情况可发生导管栓子导管在穿刺针内倒退，割断 导管质量差，断裂导管固定不牢，滑脱通常栓子停留在右心房或右心室，也可进入肺动脉及其分支栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等Funami（ 1990）报告 6例，运用套摘器均成功取除，必要时可手术取栓死亡率 39.5%导管头端异位发生率： 4-6%正常位置：上腔静脉异位： 同侧颈内、颈外、腋静脉对侧锁骨下静脉右心房、右心室下腔、肝静脉Deitel M报告经颈外静脉者，异位 50%；另有报告，颈内 10.0%，锁骨下 7.8%，腋静脉 0.6%，右心房 4.4%，下腔静脉0.3%后果静脉炎、静脉栓塞血管、心脏穿破心律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液、肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管中心静脉置管异位及并发症的预防年龄 置管位置 异位部位 后果29 左侧头静脉切开 同侧颈内静脉 立即拔除20 右颈内静脉穿刺 右胸腔 胸腔积液43 右锁骨下静脉穿刺 同侧颈内静脉 静脉炎52 右锁骨下静脉穿刺 下腔静脉 无症状51 右锁骨下静脉穿刺 右心腔 心律失常28 右锁骨下静脉穿刺 右心腔 一过性心慌48 左锁骨下静脉穿刺 右心腔 心率持续达 140bpm30 右颈外静脉穿刺 右心腔 心律失常41 右锁骨下静脉穿刺 同侧锁骨下静脉 静脉炎56 右锁骨下静脉穿刺 纵隔 纵隔积液55 右锁骨下静脉穿刺 对侧锁骨下静脉 静脉炎刘明生，尹路：肠外与肠内营养， 1995； 2（ 3）： 191感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称 catheterrelated sepsis （ CRC），比较严重，应及时处理发生率一般报告 2% 3%1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例， CRS 17%； 1974年， Ryan 报告 11%，Sitzmann 报告 5.7%近年约为 1% 3%诊断条件TPN 支持期间发生，无其他病因，突然发生寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致微生物来源营养液污染置管和配液过程中污染外源侵入皮肤、窦道、裂隙输液管接头病人感染肠外瘘、重症胰腺炎 6.5%短肠、炎性肠病 1.1%肠源性菌种 Mershon（ 1986）： 白色念珠菌占 50%Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等 46.2%Kurkchubsche （ 1992）： 与肠道菌种相一致与已有的感染菌种一致（如脓肿）鉴别诊断必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染排除营养液的热原与过敏反应症状特点发热伴寒战， T 39oC ，寒战 1次 /4-8h未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后 8-12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素据统计， TPN期间发热初步考虑 CRS，经拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占所有病例的 1/4近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管再次插管应在症状消退 24-48h后进行预防措施针对皮肤从导管入口出侵入： 皮下隧道 10cm；涤纶套导管；碘伏敷料覆盖； 每日局部换药护理针对营养液及输液管道： 严格检查，无菌配液装置及操作，终末滤器的应用，营养大袋的应用：减少操作、不入空气、不利细菌生长针对环境： 定期消毒灭菌处理针对体内感染灶： 及时发现和治疗针对肠源性细菌移居：谷氨酰胺的应用尽早恢复肠道营养Stotter（ 1987）：接头处用消毒敷料保护，每一导管感染期间从 49d 375d，感染发生率由 39%8%朱念庭（ 1988）：比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处，细菌培养阳性率为 2.6%（ 8/306） vs 15%（ 50/328）中心静脉营养引起的导管性败血症分析外科 39例 CRS，最常见病原体是金葡菌，15.1%；革兰阳性球菌， 41.5%； GNB， 45.3%；真菌， 17%；双重菌， 23.1%CRS分为原发性和继发性革兰阳性球菌对去甲万古霉菌的敏感率 90.9%，革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为54.2%和 52.1%，因此可作首选治疗吴海福等：肠外与肠内营养， 1999； 6（ 1）： 19中心静脉插管相关性感染475根导管中有 11根（ 2.32%）发生 CRS，主要致病菌有表葡，不动杆菌和真菌通过 CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要因素体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与CRS密切相关真菌性 CRS需行抗真菌治疗周华等：肠外与肠内营养， 2000； 7（ 1）： 38霉菌性中心静脉导管脓毒症发生率： 1054例中 53例（ 5.03%）发生 CRS，其中 12例（ 22.64%）为霉菌性 CRS，其中酵母菌9例，白色念珠菌 3例处理拔管氟康唑：首次