缺血性脑梗死诊疗流程2015

缺血性脑血管病诊治流程 卒中接诊流程 按照卒中接诊流程 神经功能缺损 NIHSS评估 完成头颅 CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA）或尿激酶应用的评估和治疗 入院 48小时内抗血小板治疗 评价吞咽困难 评价血脂水平和管理 住院一周内接受血管功能评价 预防深静脉血栓（ DVT） 康复评价与实施 为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗 平均住院日 /住院费用卒中接诊救治流程是有无卒中高危因素素急诊头颅 CT或者 MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状 180mmHg或 DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓 24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素 ）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房 /心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或 DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医疗管理（最初的 2448小时） 症状是否提示 TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行） 45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅 CT平扫或 MRIl简单心脏评估l基线 NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者 /家属进行沟通l治疗 SBP185或 DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（ 37.5 ）l治疗低血糖（ 400mg/dl）l治疗缺氧及低血压 传统 TIA定义众多研究发现，此 TIA定义下， 30%-50%已经有 DWI病灶更新 TIA定义The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间 300mg/dl的病人 e）对 TIA或神经症状快速好转的病人 多种 MRI序列如 DWI、 PWI和 T2*WI 以及 MRA检查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照 CT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上述情况下的病人行多序列的 MRI检查，即使是起病 3小时内的病人也适用。 有条件的医院，对起病 3 9小时的病人也可以采用弥散 -灌注 MRI或 CT灌注成像作为首选的影像检查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。血管成像 无论如何，对疑诊脑卒中或 TIA者，尤其是近期发生 TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（ CTA， MRA或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。 实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成像的方式。例如，后循环梗死行 TCD检查的价值不大，而应该行颈部 MRA或 CTA。如果高度怀疑动脉夹层，头颈部 MRA成像及脂肪抑制成像或 CTA则是必需的。 如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不及动脉溶栓。 脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊断时。多发 单发梗塞分类 1：根据栓塞灶数目Border zone infarctionBI-交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞梗塞分类 2：根据栓塞灶部位孤立的 穿支动脉梗塞（ PAI）基底节基底节 “腔梗样腔梗样 ”梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致结果 2： 10例穿支动脉梗塞患者，没有 1例有 MES多发梗塞中的 PAI 多发梗死是动脉多发梗死是动脉 -动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志结果 3： 3例病人 PAI+CI，全部都有 MES交界区梗塞（ BI）Single BI BI与 MES的关系 交界区梗塞患者 50有 MES，说明有动脉 -动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄 (85.7%)， BI 中度狭窄 (28.6%)，说明与低灌注有关交界区梗塞与 MES及狭窄程度的关系交界区梗死动脉 -动脉栓塞严重狭窄低灌注 （分水岭区梗死）皮层梗死交界区梗死多发梗死，尤其是弥散的小梗死动脉 -动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发ESSEN卒中风险评分量表危 险 因素或疾病 分数75岁 2高血 压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心 脏 病（除外心梗或房 颤 ） 1外周 动 脉疾病 1吸烟 1既往 TIA或缺血性卒中病史 1最高分 9 急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶。 1稳定病人的生命体征 2快速有效地明确诊断 3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案 4预防卒中的进展及其并发症血管再通对缺血性卒中预后的影响 不同干预方式的再通率 自发再通 24.1% 静脉溶栓再通 46.2% 动脉溶栓再通 63.2% 动静脉联合溶栓 67.5% 机械取栓再通 83.6% 3m良好预后， OR4.43（ 95%CI， 3.32-5.91） 3m 死亡率， OR0.24（ 95%CI， 0.16-0.35） 症状性出血， OR1.11（ 95%CI， 0.71-1.74）溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物 （ 1）适应证 年龄 18 75岁。 发病在 6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重（ NIHSS 7 22分）。 脑 CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。 （ 2）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3个月有头颅外伤史；近 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且 INR1.5； 48小时内接受过肝素治疗（ aPTT超出正常范围）。 血小板计数 180mmHg，或舒张压 100mmHg。 妊娠。 不合作。 对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理： 1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林 160300mg/d，口服或经直肠给药。 2.不推荐对起病 24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用： a）有已知的栓子来源而 INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 b）动脉夹层