产科病人麻醉处理要点ppt课件

产科病人麻醉处理要点 第一部分 一般产科情况的处理 孕妇的生理变化 呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统 孕期呼吸系统改变 氧消耗增加 20以上，功能残气量降低 20 出现低氧的趋势增加 麻醉诱导前充分给氧很重要 孕期心血管系统的改变 l 心输出量增加 l 每搏输出量增 加 l 循环血量， 血浆量增加 l 产后 14天恢 复至正常水 平 仰卧位综合征 孕期消化系统的改变 l 食道下段括约肌张力降低 l 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌 ) l 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空 l 返流的可能增加 l 误吸和吸入性肺炎的危险增加 是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃 处理？ l 16周前 : l 如没有返流烧心症状 可以不插管 l 如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！ l 16周后 : l 所有病人均应该快速顺序诱导插管 l 产后 : l 产后 48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame 胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率 的主要原因之一 预防误吸及肺炎 l 分娩期间少渣饮食 (清流食 ) l 应用非颗粒性抗酸药 , 如枸橼酸钠 30ml口服 l 胃复安 im or iv l 术前 90min口服 Ranitidine或 simetidine ，或 术前 30 min iv l 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用 正压通气 Remember ! l 即使应用抗酸药也不能保证胃内 pH在 安全范围 l Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已 存在的胃酸没有作用 l 全麻插管要应用有套囊的气管插管 l 下胃管排空胃内容不是常规需要 孕期中枢神经系统改变 l 硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强 l 吸入药 MAC降低大于 40% 孕期血液系统改变 l 血浆容量增加 40 l RBC增加 20， Hb下降 生理稀释性贫 血 l 纤维蛋白原增加 40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加 胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节 l 母体低血压 l 心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压 子宫血流 = 子宫血管阻力 l 儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激 ) l 缩血管药 (苯肾上腺素 ) l 子宫收缩 麻醉对胎儿的影响 对胎儿的抑制有两种途径 n 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长 ) 麻醉对胎儿的影响 2. 药物的胎盘转运 : 被动扩散 使扩散增加的因素 M低分子量 (1mg/kg 新生儿肌张力增加 G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时 是较好的选择 l 肌松药 : 临床剂量不通过胎盘 麻醉药物对新生儿的影响 l 吸入性麻醉药 : J 防止病人觉醒并改善子宫血流 J 大剂量 降低子宫张力，增加出血 J 低剂量 无影响 !氟烷 0.5-1% !安氟醚 0.5-1% !异氟醚 0.75% l 避免过度通气 (可降低子宫灌注 ) 剖宫产的麻醉选择 区域阻滞 : 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交 流，有参与感 术后镇痛 全麻 : 起效快 100% 有效 血流动力学可控 性好 剖宫产的麻醉选择 l 区域麻醉 l 低血压发生率高 ，导致子宫胎盘 血流降低 l 可能发生局麻药 中毒 l 穿破硬膜致术后 头痛 l 全麻 l 困难插管可能， 怀孕妇女为非孕 妇女的八倍 l 误吸的可能 l 可引起胎儿抑制 l 术中知晓可能 麻醉相关的产妇死亡其主要 原因是气管插管失败或困 难插管造成的低氧 剖宫产手术全麻的指征 l 紧急迫切情况下，没有时间进行 区域阻滞 l 病人要求 l 区域阻滞有禁忌症 l 有可能出现术中出血的情况 l 手术需要充分的子宫松弛 剖宫产手术的区域麻醉 C 腰麻 : l 作用快 l 技术简便 l 用药量小 l 效果确切，麻醉 程度深 C 硬膜外麻醉 : l 变通性好 l 起效缓慢，血 压下降是逐步 的 剖宫产手术的区域麻醉 l 腰麻 l 作用过快， 血压下降明 显 l 硬膜穿破后 头痛 l 不能进行术 后持续镇痛 l 硬膜外麻醉 l 用药量大 l 有些病人麻 醉效果不够 确切 l 技术要求高 l 起效较慢 区域麻醉的禁忌症 l 病人拒绝 l 低血容量 l 感染：特别是在穿刺部位 l 凝血功能障碍 / 血小板过低 l 特别紧急的情况，需要立即中止妊 娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥 无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症 ！ ！ 剖宫产手术的全麻 l 术前药 : M 防止胃酸误吸 M 不用苯二氮卓类或阿片类药物 l 建立静脉通路 l 侧卧 l 诱导前充分给氧 l 确保 : - 负压吸引 - 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插 管 - 有经验的辅助人员 preparation 剖宫产手术的全麻 l 快速顺序诱导： M Thiopentone 4mg/kg cricoid pressure M Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s M Intubate do not bag the patient l 胎儿娩出前麻醉维持 : IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia l 必要时给予非去极化肌松药 剖宫产手术的全麻 l 胎儿娩出后 : l Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessary l Opioids ( morphine/ fentanyl) l 手术结束视情况拮抗肌松药 l 清醒拔管 影响子宫张力的药物 l 促子宫收缩药 ： !缩宫素（催产素） ： l直接兴奋子宫平滑肌 l皮下，肌注，静脉给药均可 l静注过快可引起血管扩张，血压下降 ，心动过速，甚至心律失常 影响子宫张力的药物 l 促子宫收缩药 ： !麦角类药物： !小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率 !大剂量下静态紧张性增加，直至发生 强直性收缩 !只用于第三产程控制产后出血 !静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血 压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿 !一般可以子宫内肌注用药 影响子宫张力的药物 l 促子宫收缩药 ： !15-甲基 F2前列腺素 ： !可产生子宫强直性收缩 !常用 250ug肌注或子宫肌层内给药 !重复应用间隔应大于 15min !用药后可引起血压升高，严重支气 管痉挛及肺循环阻力增高 !合并心脏病人禁用 影响子宫张力的药物 l 舒张子宫平滑肌的药物 ： !吸入性麻醉药： !高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收 缩 !GTN（ 硝酸甘油）： !对子宫平滑肌有松弛作用 !作用时间短暂 !常用于剖宫产 影响子宫张力的药物 舒张子宫平滑肌的药物 ： 特布他林（ terbutaline） 和舒喘宁 : 选择性 2受体激动药，可抑制子宫平滑 肌 也可产生支气管和血管扩张及心动过 速 代谢副作用包括高血糖症，低钾血症 ，也可产生代谢性酸中毒 肺水肿也有发生，但在用药 24小时后 影响子宫张力的药物 舒张子宫平滑肌的药物 ： 硫酸镁： 保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警 惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产 第二部分 病理产科情况的处理 病理产科情况的处理 l 妊娠高血压综合征 l 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 l 妊娠 20周后出现，以高血压，蛋白 尿和全身水肿为表现 l 发生率 7，出现子痫者为 0.3 l 多数在产后 48小时内缓解 l 最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿 病， Rh血型不合者 l 有 1/3病人可在高血压出现之前出 现惊厥 妊娠高血压综合征 l 病理生理改变 ： l 与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血 管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和 儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内 皮损伤 l 血管内液转移至血管外，出现水肿，缺 氧和血液浓缩 l 肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下 降 l 凝血功能障碍：血小板降低， PT延长 重度妊高征的临床表现 l 收缩压 160 180mmHg， 舒张压 110mmHg l 24小时尿蛋白 5g l 头痛，视物模糊，上腹不适或右 肋下痛，恶心呕吐 l 严重的快速进展的水肿 l 需要尽快处理，中止妊娠 妊高征的临床相关并发症 l CNS: 脑水肿 / 脑出血 /惊厥发作 低氧 , 误吸 l HELLP syndrome l 呼吸系统 : 肺水肿 l 肾衰 : 蛋白尿，少尿 l 胎盘早剥 / DIC HELLP综合征 l 在 妊高征病人中发生率为 5 20 ，经产妇更常见 l 在妊高征基础上出现溶血，肝功异 常和血小板减少 l 与之相关的并发症：胎盘早剥，急 性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上 腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭 妊高征病人的治疗原则 l 确定性治疗措施为中止妊娠 l 对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌 时） l 在手术中止妊娠前，应当： l 控制高血压 l 纠正血管内容量缺失 l 纠正凝血功能障碍 l 保证肾脏灌注，纠正肾衰 l 预防并中止抽搐发作 妊高征病人的麻醉选择 l 硬膜外麻醉：为首选 l 有控制血压作用 l 可增加胎盘血流 l 减少出现气道问题的机会 l 避免插管引起的血压波动 有低血容量或凝血功能障碍的 病人禁忌 妊高征病人的麻醉选择 l 腰麻： l 一般不宜采用 l 可引起突发的急剧血压下降， 使胎盘灌注减少和胎儿窒息 妊高征病人的麻醉选择 l 全麻： l 用于硬膜外麻醉禁忌者 l 易出现声门水肿，插管困难 l 肺水肿和脑出血发生率增高 l 在诱导前需控制血压 l 拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波 动 l 对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量 在麻醉诱导开始 前一定要充分控 制血压 妊高征病人的麻醉 l 血压控制： l Hydralazine: l 能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 l 诱导前首次 5mg iv.， 视血压下降程度追加剂 量 l labetalol: l 非 选择性 受体阻滞剂和轻度 阻断作用 l 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 l 诱导前首次 2.5-5mg iv.， 视情况追加 妊高征病人的麻醉 l 液体治疗： l 有效循环血量不足，大量流失到血管 外 l 可应用晶体液进行补充，同时监测尿 量 l 可依据 CVP数值作指导 l 特别是应用区域阻滞的病人，在循环 血量不足时易出现严重低血压 l 使用升压药应谨慎，防止血压反跳 l 胎儿娩出后，血管外液体回到循环内 ，注意防治肺水肿 妊高征病人的麻醉 l 纠正凝血功能： l 常规检查凝血功能 l 血小板降低的病人，应输入血小板 l 如果时间允许，术前应尽量纠正降低 的血小板，减少术中出血 l 常备 RBC， FFP， 特别是重度妊高征病 人，易于出现胎盘早剥和 DIC 妊高征病人的麻醉 l 控制惊厥发作： 硫酸镁的应用 l 具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用， 同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流 l 首次负荷剂量： 2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量 ： 1-3g/hr连续输注 l 常规监测镁离子浓度，防止中毒 l 血浆治疗浓度： 4-8mEq/L l 深反射消失浓度： 10mEq/L l 呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度： 12mEq/L l 常规应用到胎儿娩出后 24小时 应用镁剂治疗的副作用 l 心肌抑制作用 l 增加病人对肌松药的敏感性 l 可引起产后宫缩无力 l 可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和 呼吸抑制 Antidote : CaCl2 妊娠合并心脏病 l 孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总 体死亡率的 10 25 l 主要的死因有： l 肺动脉高压 l 冠心病 l 心肌病 l 心内膜炎，心肌炎 l 突发的心律失常 妊娠合并心脏病 在心脏结构异常的基础上是否 出现心肌病变是预后的关键 因素 妊娠合并心脏病 l 孕期心脏病人面临的主要问题： l 不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或 缺血加重，动脉瘤形成； l 外周阻力下降使右向左分流增加，某些 瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄 )； l 孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也 增加产后出血的可能； l 对孕期，特别是产程过程中心输出量的 波动不能耐受 妊娠合并心脏病 麻醉处理原则 l 先天性心脏病： l 术前应了解肺动脉压力情况 l 麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理 的关键 l 对肺动脉高压，右向左分流的病人， 应当避免降低前负荷。宁 “ 湿 ” 勿 “ 干 ” 。 l 有肺动脉高压的病人术中可应用肺动 脉导管监测 妊娠合并心脏病 麻醉处理原则 l 先天性心脏病： l 母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫 内发育迟缓，对低氧极为敏感，因 此充分给氧很重要 l 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛 ，并应用抗生素以预防亚急性细菌 性心内膜炎 妊娠合并心脏病 麻醉处理原则 l 获得性心脏病： l 风湿性心脏病人随年龄增大和孕 周增加，出现肺水肿的可能性也 随之增加 l 孕期出现房颤的病人比孕前即有 房颤的病人出现心衰的可能性高 l 避免麻醉和术中出血引起的低血 压，尽量维持心输出量 妊娠合并心脏病 麻醉处理原则 l 获得性心脏病： l 对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏 病人应避免心动过速 l 对于心功能 3级和 4级的病人或肺动 脉高压的病人可应用肺动脉导管， 监测肺动脉楔压 妊娠合并心脏病 麻醉处理原则 l 获得性心脏病 ： l 病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综 合征，充分镇痛，减少应激引起的 血压波动 l 对于术前应用抗凝药物的病人，凝 血功能异常者应避免使用区域阻滞 妊娠合并心脏病麻醉选择 l 对关闭不全的病人，选择区域阻 滞较好 l 对维持血压稳定要求高者 :全麻 l相对固定的心输出量 : 瓣膜狭窄 l右向左分流 : Eisenmenger综合征 , Fallots 四联征，肺动脉高压 房间隔缺损 l 孕期高血容量使右向左分流增加， 加重右室负荷 l 肺动脉血流增加，而通常压力不变 ，肺动脉高压少见，多数病人能很 好耐受妊娠 l 手术中应充分吸氧，充分镇痛，避 免液体过负荷 l 预防应用抗生素 室 间隔缺损 l 妊娠期决定预后的主