腹主动脉瘤

腹主动脉瘤腹主动脉瘤 1 定义定义 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局 限性扩张超过正常血管直径的 50%。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一 个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还 需要根据年龄、性别、种族和体表面积等 影响因素进行校正。通常情况下，腹主动 脉直径 3cm可以诊断腹主动脉瘤。 2 发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因 素有关 ,如年龄、性别、种族、家族史、吸 烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史 和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增 高。瑞典 Malma医院曾对所有住院期间死 亡病人进行尸检，发现在 50岁以上人群中 腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加， 在 80岁以上男性病人中发病率可达 5.9%。 3 病因学 动脉瘤的发生机制很复杂 ,遗传易感性 、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发 生直接相关。各种病因最终都表现为主动 脉中层的退行性变 ,继而扩张形成动脉瘤。 4 1、 遗传易感性 多项研究表明 ,动脉瘤的发 生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动 脉瘤病人长达 9年的随访发现， 15%腹主动 脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤 ，而对照组里只有 2% ( P 5cm，年增长率就会 5mm，而瘤体破裂率达 20%；如果瘤体直 径 6cm，瘤体年增长率在 7 8mm，瘤体 最终破裂率也增加到 40%。破裂性腹主动 脉瘤的风险极高 ,病死率高达 90%。 19 目前普遍公认 : (1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需 行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤 体直径 4.5cm就应该考虑手术治疗。 (2)不论瘤体 大小 ,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 (每半 年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不 论瘤体大小 ,如出现因瘤体引起的疼痛 ,应当及时手 术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径 外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、 女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂 的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方 面因素来制订。 20 2、髂总动脉瘤自然进程 不伴发腹主动脉瘤 的单独髂总动脉瘤少见，故这方面的流行 病学资料很少。大约 1 /2到 1 /3的髂总动脉 瘤为双侧发病 ,大部分病人在确诊时没有任 何症状。髂总动脉瘤直径 5cm时容易发生 破裂 ,需要手术治疗。目前少有直径 4cm的腹主动脉瘤多可通过 细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响 查体的敏感性。目前尚无循证医学证据证 实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。 25 4、影像学检查 （ 1） 彩色多普勒超声 超声的特点是无创、费用低 廉、无辐射，而且数据可靠。彩色多普勒超声已 经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术 后随访，其敏感性可以达到 90%以上。不足之处 是对操作者依赖性强，探头不同切线会得到不同 的数据，影响结果测量的客观性；对于位置较深 的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，由于肠道气体干扰， 其诊断准确率也会有所下降。 26 （ 2） 腹部 X线平片 相当一部分腹主动脉瘤 是在腹部 X线检查时发现的，影像表现为主 动脉区域膨大的弧形钙化；也可以表现为 腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不 清，这些都提示腹主动脉瘤的存在。 27 （ 3） CT血管造影 (CTA) CTA创伤小，费用低，可以准确 测量腹主动脉瘤各项数据 ,已经基本替代经导管血管造影 。特别是近年来出现的多排 CT，可以在更短的时间里得 到更多的高质量图像，进一步提高 CT诊断的准确率。在 一些医学中心 CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术 后随访的金标准。腹主动脉瘤术前 CT评估内容包括：瘤 体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下正常主动脉 (即瘤颈 )的长度、直径及成角、钙化情况；髂动脉的直径 及迂曲情况；还需要仔细分析有无血管变异，如副肾动脉 、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可 通过一次高质量的 CTA了解清楚。 28 （ 4） 磁共振血管造影 (MRA) 同 CTA相比， MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和肾 脏功能影响小。因此，对肾脏功能不全的 病人， MRA是首选的诊断手段。其缺点是 扫描时间长，不适用于体内放置金属移植 物及有幽闭恐惧症的病人，而且成像质量 与 CT相比尚有差距。 29 保守治疗 1、 严密监测 经过普查发现的腹主动脉瘤， 如果瘤体直径 4 5cm需要严密监测，建议每年至少行一次 彩色多普勒超声或 CTA检查。一旦发现瘤 体 5cm，或监测期间瘤体增长速度过快， 需要尽早手术治疗。 30 2、 药物治疗 一旦确诊腹主动脉瘤，在观察 期间应严格戒烟，同时注意控制血压和心 率。研究发现，口服 受体阻滞剂可以降低 动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有 效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事 件导致的死亡，这是目前惟一有效的腹主 动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过 减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血 流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速 度。 31 国内目前普遍公认 : (1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需行手术治疗。由于女性 腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径 4.5cm就应该考虑手 术治疗。 (2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术 治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高 血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等 ，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指 征应参照病人多方面因素来制订。 腹主动脉瘤的手术指证腹主动脉瘤的手术指证 32 美国血管外科学会提出： 1、 随意的确定一个临界直径应用于所有病人是不合 适的，治疗必须因人而异。 2、随机试验表明小的腹主动脉瘤（ 1cm/年）或有症状出现，对 于最大至 5.5cm直径的腹主动脉瘤的严密观察 是安全的。 患者的意愿非常重要 33 3、 5.5cm可认为是治疗的临界直径。 对于年轻、低风险患者，有较长的生存预期寿 命，可选择早期手术。 如果外科医生个人资料手术死亡率较低，而且 患者愿意，在直径较小时（ 4.5-5.5cm）可考虑 手术。 4、对于女性，或者腹主动脉瘤破裂大于一般破裂危 险性， 4.5-5.5cm是考虑行选择性手术的适合的临 界直径。 34 5、对于高危患者，推迟手术以至直径增大是许可的 ，尤其是腔内血管治疗不可能的情况下。 6、因为长期效果和疗效不确定，而且增加随访负担 ，腔内血管治疗主要适合于传统开放手术风险大的 患者。 7、 如果患者解剖位置合适，对于高龄、腹部有病变 不适合开腹手术或有其他临床情况有可能增加传统 开腹手术危险的患者，腔内治疗是合适选择 。 8、没有理由认为，腔内治疗会改变目前适用于大多 数患者的介入治疗血管直径阈值。 35 9、 对于解剖位置不合适的患者行腔内血管治疗可 明显增加不良后果的发生的危险和需要转为开放 手术或腹主动脉瘤破裂的危险。 10、在选择开放手术和腔内血管治疗，患者的意愿 非常重要，但让患者充分地了解情况以便作出选 择是必须的。 36 腹主动脉瘤开放手术 最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植 术起源于 20世纪 60年代。经过 40余年的发 展 ,不断演变成熟 ,已经成为经典手术之一。 虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术 ( EVAR)发展迅猛，对开放手术的统治地位 造成很大冲击。但对于全身状况良好，可 以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放手术 仍然是治疗的标准术式。 37 1、 切口选择 经典的腹主动脉瘤开放手术切 口选择腹部正中切开 ,逐层进入腹腔，打开 后腹膜暴露腹主动脉瘤。也有人尝试左侧 腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多 次腹部手术，腹腔粘连重的病人。但目前 还没有确切的循证医学证据表明两种切口 入路在围手术期手术并发症及远期治疗效 果上存在明显差异。 38 1. 游离腹主动脉瘤 2.切开腹主动脉瘤 3.吻合人工血管 39 2、 术前评估 腹主动脉瘤病人同时也是心血 管疾病的高危人群，因此，手术前的心脏 评估尤为重要。研究证明，腹主动脉瘤开 放手术的围手术期病死率与术前病人心脏 功能明显相关，如果病人术前心脏功能差 ，病死率会明显增加。因此术前需详细评 估心脏，进行心电图和心脏超声检查，必 要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉 狭窄程度。除此以外，术前还应进行肺功 能及肝肾功能的仔细评估。 40 3、 围手术期结果 综合文献报道，腹主动脉 瘤择期开放手术死亡率在 2% 8% ，由于 经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉 瘤手术死亡率则要高很多，各中心都在 40% 70%之间。病人年龄越高，围手术 期死亡率越高；女性病人死亡率明显高于 男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾 脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因 素。 41 4、 长期生存活率及并发症 腹主动脉瘤择期 手术 5年存活率为 60% 75% ， 10年存活率 为 40% 50%。由于累及肾动脉的腹主动 脉瘤需行肾动脉移植，预后和长期存活率 低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤， 5 年存活 率 50%。腹主动脉瘤开放手术并发症主要 包括：吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺 血；移植物闭塞；移植物感染，合并十二 指肠瘘等，发生率在 0.5% 5.0%之间不等 。 42 腹主动脉瘤腔内修复术 Parodi等最早采用经股动脉的 EVAR， 尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人 ，随后 10年，器材和相关技术得到迅猛发 展和改进并不断成熟。由于 EVAR避免了 腹部长切口，因此大大减少了手术创伤； 有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉 ，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其 他高危因素的病人。由于 EVAR的微创性 ，其适应证在一些国家和医学中心迅速扩 大，甚至已经开始替代传统开放手术应用 于低危险因素的腹主动脉瘤病人。 43 目前 EVAR应用的支架型血管都是把人造血管 缝合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发 生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉 结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支 架移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂 支通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股 动脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前 提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以 作为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远 端异位，并防止术后发生内漏。 44 45 46 47 1、 术前评估 EVAR对病人全身状况影响小 ，只相当于中到低等外科手术创伤，其围 手术期死亡率明显低于传统开放手术。但 术前仍然需要评估心脏功能，了解病人既 往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应 该评估其他器官功能 ,尤其注意肾脏功能， 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估 应有良好的 CTA资料，清楚了解近端锚定 区、远端锚定区和径路血管条件。 48 2、 围手术期结果 有关比较腹主动脉瘤开放 手术和 EVAR围手术期死亡率的资料大多为 非随机对照研究，这是因为选择 EVAR 的 多为高危手术病人。尽管如此， EVAR后围 手术期死亡率 3% ，低于开放手术。另外 ，同开放手术相比， EVAR术后恢复快， ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短。 49 3、 长期生存活率和术后并发症 EVAR后病 人的长期存活率很大程度上取决于术前的 高危因素，综合文献报道，高危病人和普 通病人 EVAR后 3年存活率差别明显，分别 为 68%和 83%。 EVAR后主要并发症有内漏 、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、 感染等。有研究表明，术前腹主动脉瘤瘤 体直径越大，术后内漏、支架异位及其他 并发症发生率越高。 50 4、 EVAR存在的问题 随着器材和技术的不 断改进， EVAR已经日趋成熟，但目前该术 式仍存在一些问题，有待进一步发展和完 善。 51 5、 血管解剖局限性 与传统开放手术相比， EVAR 对血管解剖条件的要求更高。首先，要求肾动脉 下至少需要 1.5cm长的正常主动脉作为近端锚定 区，即瘤颈至少要 1.5cm长；同时要求瘤颈直径 28mm，不能严重成角。另外，还要求髂外动脉 及股动脉有足够直径，保证携带移植物的输送器 可以通过。由于女性髂外动脉细，因此，由于输 送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男 性，文献报道女性大约为 17% ，而男性只有 2.1% 。 52 6、 内漏 内漏指 EVAR后被封闭的瘤腔内持续有血 流进入，可以分为以下 4型。 型内漏指由于近段 或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔，一般 瘤腔内压力高，容易导致瘤体破裂。一旦发现 ,应 尽早纠正。 型内漏指通过分支动脉 (如腰动脉、 肠系膜下动脉等 )返血进入瘤腔，发生率在 40%左 右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭 瘤腔，也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。 但是，目前的循证医学证据表明， 型内漏并不 会增加瘤体近远期破裂的发生率。 53 型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处 渗漏，一旦发生，也需要尽早通过介入或手术纠 正。 型内漏指由于支架血管通透性高引起血液 进入瘤腔，一般发生于支架血管置入后 30d内。 另外，有些病人在 EVAR后瘤腔持续增大，通过 CT扫描未发现明显内漏，有学者称其为内张力 ( endotension) 。总之，正是由于存在内漏等不确 切因素， EVAR后病人需要定期随访。随访间期 一般为术后 3、 6、 12个月，以后每年 1次。如果 影像学资料发现瘤体进行性增大，需要进一步检 查以明确原因。 54 7、支架移植物闭塞 早期的腹主动脉瘤 EVAR后，支架移植物闭塞的发生率很高。 发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成 角，后来有人发现用金属支架作为外支撑 可以减少血管移植物的扭转，从而大大降 低移植物血栓闭塞的发生率。 55 8、瘤颈扩张 EVAR后，近端锚定区的主动 脉可能随时间延长而进一步扩张，从而可 以导致支架移植物向远端发生异位。目前 在进行 EVAR时，一般选择支架主体直径比 近端瘤颈直径超出 10% 20%。 56 1.手术适应证 腔内隔绝术的手术适应证相对较窄 瘤颈近端成角不可以小于 120 ，髂动脉成角最 大不能超过 9