慢性腹泻的诊断与思维ppt课件

慢性腹泻的诊断与思维 病例 -1 女性 39岁 腹泻 7年，右季肋部不适 6个月。 7年前，无诱因腹泻， 3-4次 /日，呈稀湖状 ，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查 均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素 200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（ 150mg/日 或 2次 /日）。未继续诊治。 6个月前，右季 肋部不适， B超：肝内多发占位病变，胰腺 普遍增大 。 病历 -2 2. 中老年男性。 腹泻 2年余， 1-3次 /日，量 300/日，服用雷尼替丁有效（ 150mg 1-2/日 ）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内 占位 1月。 病历 2与 3问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断 首选的下步检查 病例 3 病例 4 性 别 /年 龄 女性， 33岁 男性， 46岁 主 诉 腹泻 1年，腹痛 8月 腹泻 6月 既往史 2年前 因 “胰腺癌行胰十二指 肠 切除 术 ” 饮 酒史 腹泻特点 10次日 ，可 见 油滴 1350-5300ml/d， 有油滴 禁食 好 转 无 明 显 改善 粪苏 丹 III染色 阳性 阳性 尿 BT-BAPA 56.6% 7-36% D-木糖 1.9g/5h 24小 时粪 脂肪定量 28.76g/d 14.5g/d 血 常 规 正常 嗜酸 细 胞： 8-20% 计 数增加 结肠 黏膜 正常 中度 嗜酸 细 胞侵 润 胃 镜 正常 正常 病历 3与 4 问题： 诊断？ 可能合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？ 腹泻的实验室检查 病历讨论 腹泻的诊断流程与思维 腹泻的定义与分类 腹泻定义 慢性腹泻定义 v排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧 迫感与腹部不适 v正常： 3次 /周 3次 /日， 100 mmol/L H2O 肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠 正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收 （每日排出胆酸仅 500mg） 分泌性腹泻的病因 分泌性腹泻的病因 促分泌的因素 细菌肠毒素：细菌的肠毒素 (霍乱 )。 体液性： VIP， 胃泌素， 羟色胺，降钙素。 广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时 其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛 腺瘤，先天氯化物腹泻 （ CL-： HCO-3交换机制 ） 分泌性腹泻的特点 1.每日大便量 1L(最多达 10L)。 2.大便为水样，无脓血。 3.溶质差一般小于 50mmol L H20。 肠道过度分泌 ，因而其电解质组成与血浆十分接近。 4. pH偏碱性或为中性。 5.禁食 48小时后腹泻仍持续存在，大便量 500ml 24小时。 动力性腹泻 原发 ： IBS 感染性腹泻引起的 IBS 流行性慢性腹泻 继发： 甲亢 腹泻的实验室检查 吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（ 5g） 25% 的 D木糖 尿排出（ 1.2g）。 敏感性 91% ， 特异性 98% 。 细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验 胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 100 mmol/LH2O 粪溶质差 -在腹泻诊断中的意义 粪 溶质差 -在腹泻诊断中的意义 粪溶质差 =血浆渗透压或 290mosm/KgH2O- 2(Na+K)mM 粪 Na 90mM和溶质差 125mosm/KgH2O： 渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常， 考虑私自摄入 Mg n粪 Na 150mM和粪渗透压 375- 400mosm/KgH2O： 考虑标本被浓缩的尿液污染 n粪渗透压 225g. 10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。 3项或 3项以上为器质性病变。 鉴别器质性和功能性慢性腹泻 重症腹泻或难诊断腹泻 -1 大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎 症性或小量水样便 收集 48-72h粪便（常规饮食下），然后禁 食 48小时。测量大便脂肪、 Na+、 K+、 渗透 压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。 重症腹泻或难诊断腹泻 -1 粪 1000ml（ gm） /24h， 常 3000ml(24h)。 对禁食 无反应，溶质差正常 内分泌肿瘤 VIP瘤 或 WDHA 综合征 3L/日 ，血 VIP 升高 胃泌 素瘤 ，血 胃泌 素升 高 类癌 综合 征 ， 尿 5- HIAA 升高 甲状 腺髓 样癌 ，血 降钙 素升 高 胰 高糖 素瘤 ， 血中胰 高糖素 升高 非 内分泌肿瘤 肥大细 胞增生 症 ，尿 组胺升 高 绒毛状腺 瘤， 低钾 血症，结 肠镜和活 检可以确 诊 粪 1000ml（ gm） /24h， 常 3000ml(24h)。 对 禁食无反应，溶质差正常