医学ppt课件心血管疾病外科治疗基础中南大学湘雅二医院心胸外科（95p）

心血管疾病外科治疗基础 胡建国 中南大学湘雅二医院心胸外科 心内 直视手术的基本条件 心 内 血液排空 心脏停止跳动 维 持生命 静止 (quiet)、 无血 (bloodless)的手术野 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液 循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装 置或人工心肺装置 体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB 体外循环基本装置 血泵 (pump) 无搏动泵，搏动泵 氧合器 鼓泡式，膜式 变温器 滤过器 5 1953年 Gibbon首次将 CPB应用于临床 2006，我国开心手术 10万例 1994, 每天有约 2000例开心手术，一年约 65万例 1953, Gibbon 利用人工心肺机成功实施第一例 开心手术（ 18岁房缺女患者） 1934, DeBakey 发明了滚压式灌注 泵 1916, McLean 发现肝素（ heparin ） 使得血液能在人 工管道内循环较长时间 1882, von Schraeder 制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史 纵劈胸骨，切开心包 显 露心脏 肝素化 ， ACT达 480-600s 插升主动脉灌注管 插上下腔静脉引流管 分别与已预充好的人工心肺机 相应管道连接，即可开始体外 循环转流 体外循环施行 现在常规采用 血液稀释法 预充液应考虑渗透压、电 解质含量和血液 稀释度 血液稀释度 , PCV成人 15% ，小儿 20% 预充用的晶体液通常有乳酸 林 格氏液，生理盐水 胶体液可选用血、血浆，白蛋白等 体外循环预充 血液稀释法优点 节省大量血液 降低血液粘滞度 改善微循环 减少红细胞破坏 减少凝血机理紊乱 增进肾脏排泄功能 体外循环方法 ， 常温 浅低温： 32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2 中低温： 28-32 Q: 1.6 L/mim/m2 深低温： 18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低温停循环： 15-18 用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术 心 肌 保 护 心肌缺血再灌注损伤 ： 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现 心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性心律失常 术后低心排血症、心力衰竭 保护心肌，防止或减轻心肌 缺血再灌注损伤悠关心脏手 术病人的安危和疗效！ 常规心肌保护措施： 药物心停搏法 心停搏 液（ Cardioplegia） 的基本要素 心停搏剂 高钾 低温 04 基质 调节 PH值 调节渗透压 稳定细胞膜 心 停搏液 心停搏液作用 促使心脏迅速停搏 避免缺血性电机械做功 减少能量需要和耗损 心 停搏 剂 高钾， 2040mmol / L 高镁， 10 20 mmol / L 普鲁卡因 低 温 降低心肌代谢和能量需要 预防心肌电机械活动再生 通常 04 的停搏液，心肌温度为 15 缺血安全时限超过 2 小时 心停搏液 停搏液灌注法 顺行灌注法 ( antegrade Cardioplegia) 主动脉根部灌注 逆行灌注法 (Retragrade Cardioplegia) 冠状静脉窦灌注 心停搏液 体外循环后的生理变化 代谢改变：组织灌注不足 酸中毒 电解质失衡： 尿多 低血钾 血液改变 : RBC破坏 Pt,纤维蛋白原 术后渗血 肾、肺等功能减退 CPB术后呼吸功能不全 原因 血液中微栓 氧自由基 白细胞激活 全身炎症反应 所导致的病理改变 间质水肿 出血 肺泡萎缩 Cardiac I C U CPB后的处理 维持有效循环血量保持血流 动力学稳定 辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染 先天性心脏病外科治疗先天性心脏病外科治疗 Surgical Treatment of Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital 高肺血流 低肺血流 非紫绀 Acyanotic 紫绀 Cyanotic 紫绀 Cyanotic (L R shunt ) (R L shunt) VSD TGA TOF PDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresia AVSD Single ventricle AP Window Truncus 先心病分类 胎儿血液循环 （ Fetal blood Circulation ） 卵圆孔 开放 Patent oval fossa 动脉导管开放 Patent ductus arteriosus 动脉导管未闭 (Patent Ductus Arteriosus) 出生前 PDA 是正常的结构 但出生后 18 hrs 自然闭合 在 复杂心脏畸形中 PDA 是 维持肺血流的重要通道 早产 Prematurity 呼吸窘迫 respiratory distress 在高纬度出生的婴儿 导管开放的影响因素 AO PDA PA (L R Shunt) LV 负荷 LV,LA肥大，扩大 高肺血流 肺血管阻力 PVR 肺动脉高压 P H ( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分离性紫绀 病理生理病理生理 临床表现 Clinical features 反复肺部感染 Recurrent lung infection 发育不良 malnutrition 左心衰 Left heart failure 紫绀 cyanosis 小导管无症状： Asymptomatic 连续性机器样杂音 Continuous or machinery type murmur P2亢进 , 脉压增宽 , 水冲 脉 bounding pulses 临床体征 Signs 重度肺高压 , only systolic murmur 分流量大的病人 在 心尖有舒张中期柔和杂音 LV肥大 双室肥 大 RV肥大 LA 肥大 ECG Radiologic Findings 主动脉结突出 Prominent aortic knob 左房 左室扩大 Dilation of left atrium, left ventricle 肺门血管扩大，肺纹理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降 主动脉与肺动脉之间动脉导管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography 诊断诊断 Diagnosis 体征体征 连续性机器样杂音 心电图 胸片 Echo 鉴别诊断 Identified diagnosis 主动脉窦瘤破裂 The ruptured aneurysm of the aortic sinuses 室缺 合并主动脉瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与 VSD鉴别 肺动脉高压 Pulmonary hypertension 感染性动脉内膜炎 Infective endarteritis 动脉导管瘤样扩张 Aneurysmal dilatation of the ductus 并发症 Complications 治疗选择 Treatment options 早产儿早期可试用消炎痛 Premature infants often respond to prostaglandin inhibtor, Indomethacin 症状严重的应进早手术 Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心内膜炎的 PDA应 控制感染下应用 CPB手术 手术方法 Surgical treatment(1) 左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸 切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断 游离导管，游离导管， 注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经 切口切口 AoPDA 导管处理 Surgical treatment (2) 结扎 Ligation 切断缝合 Cutting and suture 适于粗短导管 夹闭 Clamping 胸腔镜下实行 Surgical treatment (3) 胸骨正中 切口暴露 PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征： 合并重度肺高压成年病人， 疑有导管壁钙化的在 CPB 下切开肺动脉缝合 手术合并症 Postoperative complications 出血 Bleeding 术后 高血压 Systemic hypertension 喉返 神经损伤 Recurrent laryngeal paralysis Interventional therapy 塞子堵塞塞子堵塞 适合成年小导管适合成年小导管 房间隔缺损 Atrial Septal Defect (ASD) ASD 心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通 房间隔的发生 分类 Classification of ASD 继发孔缺损 Ostium secundum ASD 卵圆孔型 oval fosa 静脉窦型（上 ,下腔静脉 ） Sinus venosus defect 原 发孔型 Ostium primary ASD 房 缺的 分流方向取决于心房压力 心房压力取决于心 室的顺应性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取决于缺损大小和心 室相对顺应性 defect size and the relative compliance of the ventricles. 小 龄时 分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加 病理生理 PathyPhysiology 右室负荷加重 肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力 增加，肺动脉高压 Eisenmengers syndrome 病理生理 PathyPhysiology 右房右室肥大 临床表现 Clinical presentation 体检发现杂音 Murmur on preschool physical exam 听诊 Auscultation shows 早期通常无症状 . 肺 门 阴影增大 肺纹理增多 主动脉结小 肺动脉段突出 右室大 左房左室不大 Radiology of ASD ECG 继发孔房缺 右室肥大电轴右偏 原 发孔 缺损 1, 电轴左偏 2, P-R 间期延长 3, aVF主波向下 Echocardiography The type , size, location of ASD Qp /Qs , 肺动脉压力 (PAP) 无症状但有血流动力学改变，应做手术， 通常在 4-6岁手术 小房缺，但肺循环血流量 / 体循环量 大于 1.5倍以上亦应手术 50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流 也应争取手术治疗 手术适应症 Surgical indication 原发孔 房缺应早日手术 直接缝合 或加片修补 A simple suture or a patch 手术方法 Surgical approach 介入治疗 Interventional treatment for ASD 适合于 小的卵原孔型 ( 25 ml / m2 左右肺动脉直径之和 降主动脉的直径 无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果 切开右室前壁，切除壁束和隔束 显露 VSD, 修补缺损并将主动脉隔至左室 疏通 ROVT ， 自体心