医学ppt课件慢性肾衰的一体化治疗

慢性肾衰的一体化治疗 （ Integrated Therapy On CRF ） 问题的提出 慢性肾衰（ CRF） 是严重危害健康和生 命的常见病。 治疗费用十分昂贵（美国：每年 70亿） 因此，受许多国家的重视 有学者提出了 CRF三级预防的慨念 近年来又提出 “一体化治疗 ” 三级预防 一级预防（ Primary Prevention):对已有的肾脏 疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、 高血压等进行及时有效的治疗，防止 CRF的发 生 二级预防（ Secondary Prevention):对已有轻、 中度 CRF的病人及时进行治疗，延缓 CRF的进 展，防止尿毒症的发生 三级预防（ Tertiary Prevention):对早期尿毒症 的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某 些严重并发症的发生 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓 CRF发生和进展 防治尿毒症并发症， 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 CRF是由多病因引起，早期发现（普查 ？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨 、繁杂。 一旦发现，及时转诊，专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素：高（低 ）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性 药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝 -高 粘状态、高钙、高蛋白饮食等。 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓 CRF发生和进展 防治尿毒症并发症， 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 干预治疗延缓 CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药 原有肾脏病的治疗 及时诊断和治疗 CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能 可望有一定程度的好转，少数可恢复到 代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎 、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血 压 干预治疗延缓 CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药 饮食 延缓 CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子 、细胞因子和某些血管活性物质作用 蛋白尿肾毒性 小管液内 过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导 致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体 、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 刺激肾内生长因子（如 TGF-） 分泌，引起小 球系膜细胞增殖，细胞外基质（ ECM） 增多 ，致肾小球硬化，间质纤维化 （ MCP-1、 骨调素等表达上调） 单核细胞 浸润，间质炎症。 饮食 主要措施 适当的蛋白摄入量（ 0.60.8g/kgd)： 当血 Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能， 应加用 EAA或 -KA。 适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是 动物蛋白质）， 5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球 高滤过和抗氧自由基的作用 饮食 主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：热卡、 维生素、微量元素、 L-肉碱、不饱和脂 肪酸等 改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠 内分泌失调 干预治疗延缓 CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药 控制血压 目标 ： MDRD（ 改变肾脏病饮食协作组 ） 尿蛋白 1克 /日时，平均动脉 (MAP) 应控制在 92mmHg以下 尿蛋白 扩张出球小动脉 增 加肾小球内高压 有无肾保护作用关键是能否将血压降达 目标值 如能达到目标值即能有效保护肾脏 CCB 血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 干预治疗延缓 CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药 控制血糖 胰岛素强化治疗糖尿病 干预治疗延缓 CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药 其他措施 降 脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓 CRF发生和进展 防治尿毒症并发症， 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并 症的发生 心脑 血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓 CRF发生和进展 防治尿毒症并发症， 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作 宣传教育：通过有系统、有计划、有组 织的教育活动，促使人们自愿地采用有 利于健康的措施，以消除或降低危险因 素，降低伤残率和死亡率，提高生活质 量。 完善肾脏替代治疗前的准备工作 建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘 完善肾脏替代治疗前的准备工作 适时透析 (timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾 脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的 NKF-DOQI（ The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的 建议是：当残肾每周的 KT/V低于 2.0时，即 GFR(Ccr+Curea) 20.8g/kgd 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始 透析。 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓 CRF发生和进展 防治尿毒症并发症， 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 一体化治疗 常用替代治疗方法 腹膜透析（ PD） 血液透析（ HD） 肾移植（ RT） 一体化治疗 让 患者了解不同透析方式及其优缺点后自由