医学ppt课件抗心律失常药

抗心律失常药 南京医科大学药理教研室 汪红仪 正常心律 窦房结 心房肌 房室结 浦氏纤维 心室肌 正常 AP的控制 离子通道的活动自主神经控制 南京医科大学药理教研室 汪红仪 心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常 缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品 作用于 离子通道 作用于 受体 类型 快速型 南京医科大学药理教研室 汪红仪 一、正常心肌电生理 1. 心肌细胞膜电位 静息膜电位 ，内负外正 85 mV AP 2.快反应和慢反应电活动 快反应细胞 ：工作肌和传导系统细胞 除极 :Na+内流 慢反应细胞 ：窦房结和房室结 除极 :Ca2+内流 40 -70 南京医科大学药理教研室 汪红仪 Na+ Ca2+ 0 0 1 2 3 4 ERP APD Na+ K+ K+ 静息膜电位 -90mv 膜 内 - 膜 外 + 快反应细胞 vmax Cl- K+ 南京医科大学药理教研室 汪红仪 慢 反应细胞 0 2 3 4 0 -40 -80 窦房结 南京医科大学药理教研室 汪红仪 3.膜反应性 膜电位水平与其所激发的 AP 0相上升最大速 率 (Vmax)之间的关系 决定传导速度的重要因素 4.有效不应期 （ effective refractory period,ERP） 从除极到 引起 细胞对刺激发生可扩布 AP的时 间 间隔 膜电位需恢复到 -60 -50mV 南京医科大学药理教研室 汪红仪 心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成 异常 1自律性 异常 异位起搏点自律性增加 4相自 动 除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失 K+ 阈电位增大 南京医科大学药理教研室 汪红仪 2后除极与触发活动 后除极 A.早后除极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或 3相 Ca2+内流增多 B.迟后除极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 Ca2+过多诱发 Na+短暂内流 触发活动（ triggered activity） 一个 AP中继 0相除极后所发生的除极 后除极 引起 的 异常冲动发放 南京医科大学药理教研室 汪红仪 A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动 0 70/min 80/min A B 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （二）冲动传导 异常 1折返激动 （ reentry） 冲动经 曲折的 环行通路 折回原处 并再次激动 而 反复运行的现象 南京医科大学药理教研室 汪红仪 1正常 冲动传导 单向阻滞和折返 C B A C B A 南京医科大学药理教研室 汪红仪 折返激动 形成条件 A.解剖学及生理学上具有 环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外 南京医科大学药理教研室 汪红仪 类型： 单次折返 早博 多次折返 阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生 心房或心室扑动、颤动 南京医科大学药理教研室 汪红仪 抗心律失常药基本药理作用 （一）降低 自律性 （ 二）减少后除极与触发活动 （三）改变膜反应性而改变 传导性 （四）改变 ERP及 APD终止及防止折返 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （一）降低自律性 1.抑制 快反应 Cell 4相 Na+内流 抑制 慢反应 Cell 4相 Ca2+内流 2.促进 K+外流增加最大舒张电位 3.延长 APD 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （ 二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 钙拮抗药 2.减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药 抑制一过性钠内流 钠通道阻滞药 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （三）改变膜反应性而改变传导性 1.增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞 促 K+外流药：苯妥英钠 2.减弱膜反应性 减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑 Na+内流药：奎尼丁 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （四）改变 ERP及 APD， 终止及防止折返 1 绝对延长 ERP： 奎尼丁 ERP/APD:同时延长 2 相对延长 ERP： 利多卡因类 ERP/APD:同时缩短 3使邻近细胞不均一的 ERP趋向均一 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （四）阻滞钙通道 作用机制 及分类 二、 类 受体阻断 药 代表药 ：普萘洛尔 三 、 类 钾 通道阻滞 药 代表药 ： 胺碘酮 四、 类 钙拮抗药 代表药：维拉帕米 一、 类 钠 通道阻滞 药 1. A类 适度阻滞 ： 奎尼丁等 2. B类 轻 度阻滞 ： 利多卡因 3. C类 明 显 阻滞 ： 氟卡尼 、 普罗帕酮 （一）阻滞钠通道 （二）阻断心脏 受体 （三） 延长复极过程 APD及 ERP 南京医科大学药理教研室 汪红仪 常用抗心律失常药 一 、 A类药 适度阻滞钠通道 适度减少除极时 Na+内流 降低 0相 Vmax 延长复极过程，以延长 ERP更显著 南京医科大学药理教研室 汪红仪 奎尼丁（ quinidine） 药理作用 浦肯野纤维 /工作肌 1降低自律性 减少 Na+内流 2减慢传导速度 降低 0相 Vmax 抗胆碱作用 3 延长不应期 减少 K+外流 延长 ERP和 APD 4 对植物神经的影响 抗 M胆碱受体和抗 受体 5.对心电图 南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用 广谱 最重要的转律药 转律前 :+强心 苷 减慢心室频率 转律后 :维持窦性节律 南京医科大学药理教研室 汪红仪 不良反应 1.金鸡纳反应 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、 晕厥及谵妄 2.过敏反应 ：血管神经性水肿、血小板减少等 3.心血管毒性 ： 低血压、室内传导阻滞 4.奎尼丁晕厥 ： iv异丙肾上腺素 、 乳酸钠 血 K+ 南京医科大学药理教研室 汪红仪 普鲁卡因胺（ procainamide） 药理作用特点： 对心肌的直接作用 奎尼丁 南京医科大学药理教研室 汪红仪 B类药 轻度阻滞钠通道药 轻度阻滞钠通道 轻度降低 0相 Vmax 抑制 4相 Na+内流 促 K+外流，缩短复极过程，以缩短 APD更 显著 降低自律性 南京医科大学药理教研室 汪红仪 利多卡因 lidocaine 药理作用 作用于 希 -浦系统 抑制 Na+内流，促进 K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维 2.传导速度 细胞外 高 K+时减慢传导 3.缩短不应期 相对延长 ERP 南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用 窄谱：室性心律失常 首选药： 急性心梗致室性心律失常 强心苷、外科手术引起的室性心律失常 特别适用于危急病例 南京医科大学药理教研室 汪红仪 苯妥英钠（ phenytoin sodium） 仅作用于希 -浦系统 对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞 加快强心苷中毒后 0期去极化 首选药：强心苷中毒所致心律失常 南京医科大学药理教研室 汪红仪 美西律（ mexiletine 慢心律） 与利多卡因相似 口服维持利多卡因疗效 妥卡尼（ tocainide） 口服 用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常 苯妥英钠 南京医科大学药理教研室 汪红仪 （三） C类药物 重度阻滞钠通道 明显阻滞钠通道 显著降低 0相 Vmax 减慢传导速度明显 对复极过程影响很少 南京医科大学药理教研室 汪红仪 普罗帕酮（ propafenone,心律平） 明显降低自律性，减慢传导 奎尼丁 延长 APD、 ERP延长 ERP 临床应用 限用于危及生命的心律失常 南京医科大学药理教研室 汪红仪 二、 类药 肾上腺素受体阻断药 阻断 受体 阻 Na+内流 缩短复极过程 南京医科大学药理教研室 汪红仪 普萘洛尔 药理作用 1降低自律性 明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度 2传导速度 血药浓度 100ng/kg， 明显减慢房室结及浦肯野 纤维的传导速度 3. 不应期 对房室结 ERP有明显的延长作用 作用基础： 1、 3 南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用 与交感神经兴奋有关的各种心律失常 室上性心律失常： 房颤、房扑及阵发性室上性心动过速 与强心苷合用以控制心室率 由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常 不良反应 致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭 影响脂代谢和糖代谢 反跳 南京医科大学药理教研室 汪红仪 三、 III类药 延长 APD的药物 选择性地延长 APD， 主要延长心房肌、心 室肌和浦肯野纤维细胞的 APD和 ERP， 较 少影响传导速度 南京医科大学药理教研室 汪红仪 胺碘酮（ amiodarone） 药理作用 1自律性 阻滞 Na+、 K+、 Ca2+通道及拮抗 受体 2传导速度 减慢 房室结和浦肯野纤维 3. 不应期 明显 阻滞 Na+、 K+、 Ca2+通道 南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用 各种室上性和室性心律失常 预激综合征 不良反应 窦性心动过缓 甲亢或低下 引起 肝炎 震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色 引起 间质性肺炎 ，形成肺纤维化 南京医科大学药理教研室 汪红仪 索他洛尔（ sotalol） 选择性阻断 Ikr， 强效 受体阻断药 降低自律性，减慢房室结传导：阻断 受体 明显延长 APD及 ERP： 阻断 Ikr 南京医科大学药理教研室 汪红仪 四、 类药 钙拮抗药 阻滞钙通道 抑制依赖于 Ca2+的动作电位 减慢房室结的传导速度 南京医科大学药理教研室 汪红仪 维拉帕米 1自律性 2传导速度 窦房结和房室结 3. 不应期 延长慢反应动作电位的 ERP， 延长其恢复开放所需时间 4. 抗 受体及扩张动脉 南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用 首选药物：静注治疗房室结折返所致的 阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者 药物相互作用 不与 受体阻断药 合用 与 地高辛 合用增加其血药浓度 南京医科大学药理教研室