医学精品课件医疗机构巩固创卫成果（58p）

医疗机构巩固创卫成果 传染病防制知识培训 广州市疾病预防控制中心 传染病防制科 2012.3.23 主要内容 n 国家卫生城市检查的依据； n 创卫国家标准解读和检查方法； n 医疗机构创卫具体要求及常见问题； n 资料整理与准备 第一部分 背景 背 景（一） n 广州市 2007年 12月通过国家创卫现场考核现场技术评估。 n 专家组：中国疾控中心传染病所研究员和重庆市疾控中心传染病 所所长，资深传染病防治专家。 n 被检单位： q 疾控体系建设、重大传染病防控 ：广州市疾病预防控制中心、广州 市结核病防治所、番禺区疾病预防控制中心、越秀区疾病预防控制 中心； q 传染病报告与院感控制、生物安全： 广东省人民医院、广州医学院 第二附属医院、越秀区第一人民医院； q 儿童计划免疫与预防接种 ：海珠区沙园街社区卫生服务中心、荔湾 区金花街社区卫生服务中心、越秀区大东街社区卫生服务中心； q 临床用血与血液安全 ：广州市血站； q 传染病预防控制、计划免疫 ：黄埔区荔园小学、育蕾幼儿园； q 医疗废弃物处理 ：白云山良田废弃物处理中心 背 景（二） n 2008年 3月，全国爱卫办组织对广州进行考核鉴定。 n 专家组成员：黑龙江省疾控中心传染病防治所副所长、主任医师 ； n 被检单位 n 疾控体系建设与重大传染病防控： 广州市疾病预防控制中心、白 云区疾病预防控制中心； n 传染病报告与院感控制： 广州医学院第二附属医院、番禺区人民 医院、 n 无偿用血与用血安全： 广州血液中心； n 计划免疫与免疫规划 ：市桥街东片社区卫生服务站、天河区华阳 小学 。 专家检查特征：在本领域具有一定的权威性， 检查细致、专业、有针对性 考核依据 n 法律法规 q 传染病防治法 q 突发公共卫生事件应急条例 q 医疗机构管理条例 q 病源微生物实验室安全管理条例 q 献血法 q 血站管理办法 q 疫苗流通和预防接种管理条例 q 艾滋病防治条例 全国结核病防治规划 q 医疗废物管理条例 q 医疗卫生机构医疗废物管理办法 n 省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见 n 卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通 知 n 技术规范 q 传 染病疫情 报 告管理 规 范 ； q 突发公共卫生事件报告管理工作规范（试行） ； q 医疗机构传染病预检分诊管理办法 q 献血者健康检查标准 ； q 预防接种工作规范 ； q 医疗废物分类目录 ； q 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定 ； q 医疗废物集中处置技术规范 ； q 医疗废物转运车技术要求 ； q 消毒技术规范 ； q 医院污水处理设计规范 ； q 医疗机构污水排放要求 ； q 霍乱防治手册 （有关肠道门诊的要求）； 第二部分 考核指标详解 二、医疗机构创卫考核指标解读 n 考核指标一：机构与制度 n 内容： 医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和 人员，有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告 制度，门诊日志齐全。二级以上综合医院设立感染性 疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点 。 q 按规定设立传染病管理专门部门，制定专人负责传 染病管理工作； q 有健全的各类规章制度； n 检查方法：查阅资料，询问相关人员 常见问题：部分医院机构设置不全、 规章制度不完善 n 1、 部分医院未设立感染性疾病科 n 2、部分医院传染病管理制度不健全 q 如无细化的传染病奖惩制度、无节假日报卡制度 、无传染病自查制度、无新医生的培训制度、无 网络直报账号密码保护制度； q 电子化管理下的传染病报告制度和核查制度 ； n 考核指标二、感染性疾病科的设置与运行 n 内容：加强对感染性疾病科建设和管理的领导，结合各地实际，将发 热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科 ，将其建设纳入当地医疗救治体系。 q 二级以上医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点， 并保证机构运行正常，感染性疾病科（发热门诊、肠道门诊）等设置 符合有关规范要求，并有消毒处理记录，医护人员传染病知识掌握率 高，个人防护得当，具有对就诊者的防护设施（口罩等）； q 感染性疾病科的设置应相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚 ，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 q 感染性疾病科要加强感染性疾病科工作人员的培训，并定期进行考核 和传染病处置的演练。 n 考核方法：现场查看与询问 问题最多！最难整改！ 常见问题 1 n 二级以上医疗机构感染性疾病科建设不足； n 非综合性医院设立发热门诊。 n 部分医院感染性疾病门诊布局欠合理；分区不 严格，就诊路径不清晰； n 预检分诊措施不落实； n 预检分诊点设置不合理；标示不清晰； n 感染性疾病门诊病人的治疗、化验、放射检查 等在普通门诊进行； n 医务人员对传染病知识掌握不够。 n 对就诊者的保护不够。 常见问题 2 n 发热门诊的运行不规范 q 布局不合理，缺乏保护设施，集中通风空调的使用 ？ n 肠道门诊的运行 q 虚设？选址不合理，如将肠道门诊设置在门诊人流量大的区 域，无明确的分区隔离；个别医院肠道门诊和发热门诊同用 一室 . q 缺基本的消毒、抢救设备。 q 由于预检分诊制度执行欠缺，腹泻患者多直接前往内科门诊 就医，医护人员大多时间处于闲置状态，受检大部分医疗机 构肠道门诊运行状况不佳 一套人马，两套牌子 漏登记或者没预检分诊 采样冰箱中 堆放杂物； 医疗垃圾进冰箱 肠道门诊应备有 必要的诊疗 和抢救设备 肠道门诊应 防蚊蝇装置 预检、分诊 医疗机构传染病预检分诊管理办法 为卫生部部长吴仪在 2005年 2月 28日签发的中华人民共和国卫生部 令第 41号。 医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度 n 二级以上综合医院 应当设立 感染性疾病科 ，具体负 责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构 的传染病预检、分诊工作进行组织管理。 n 没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病 分诊点。 n 感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立， 通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的 防护用品。 感染性疾病科需要到门诊大厅挂号 ? 医生要询问流行病学史 n 医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问 病人有关的 流行病学史、职业史 ，结合病人的主诉、 病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检 。 n 经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将 病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接 诊处采取必要的消毒措施。 加强预检分诊工作 n 医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病 的预检、分诊工作。 n 医疗机构应当在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传 染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病 的预检、分诊工作。 n 必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先 到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 具体如何做 ? 入门口 n 发热门诊指示牌 n 预检分诊流程图 n 预检分诊台 n 分诊工作人员 n 体温计 n 口罩 n 宣传海报、单张 发热门诊 n 独立通道 n 明显标识 n 单独房间（通风） n 体温计和口罩 n 单独的医生和护士 n 医生和护士采取基本个人防护措施（ 如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护 口罩等） n 门诊登记表 指标三、传染病分诊点 n 内容： q 传染病分诊点应标识明确，相对独立，通风良好， 流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品， 采取标准防护措施，按照规范严格消毒、处理医疗 废物。 n 考核方法：现场查看、询问有关人员 常见问题 n 预检分诊点设置不合理；可能存在交叉感染 ； n 未能对所有的就诊进行传染病预检分诊； n 导诊工作人员对预检分诊知识掌握不够； n 导诊及医务人员对预检分诊制度不落实； 指标四：传染病报告与管理 n 内容：全市县级以上医疗机构和中心乡镇卫生院实行传染病及突 发公共卫生事件网络直报，疫情报告及时，处理规范。医疗机构 法定传染病漏报率 2%。 q 建立健全突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括 报告卡、总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩制度等。 q 有专人负责公共卫生信息网络维护和管理，疫情资料的报告、分析 、利用与反馈；建立了监测信息数据库，开展技术指导。 q 严格执行首诊负责制、门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和 传染病疫情报告制度。 q 建立或指定专门的部门和人员，配备必要的设备，能保证突发公共 卫生事件和疫情监测信息的网络直报顺利进行，网络直报覆盖率和 传染病及突发公共卫生事件网络直报率达到国家要求。 q 按照当地突发事件应急预案的要求处理突发公共卫生事件和传染病 疫情，平时能做好应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储 备工作。 n 考核方式：现场查看 q 门诊日志与住院登记本； q 医院信息管理系统中的门诊日志与电子病历； q 检验科室、放射科检测与诊断登记本； q 传染病登记本； q 传染病报告卡（纸质）； q 传染病疫情报告网络； q 医院自查记录。 常见问题： n 1、制度不完善 如无细化的传染病奖惩制度、无节假日报卡制度 、无传染病自查制度、无新医生的培训制度、无 网络直报账号密码保护制度，没有及时更新传染 病报告病种和报告时限等。 n 2、门诊日志及住院登记不够完善 部分医院仍使用旧的门诊日志，有缺漏项，部分 医生由于每天接诊的病人较多，对门诊日志填写 不够认真，字迹潦草，有些项目漏填；有些医院 的住院登记本没有设患者职业、出入院诊断及诊 断日期等项目。 部分医生（包括某些著名专家）未能与时俱进地 掌握传染病报告的新规范 n 1、部分医院对医务人员进行传染病防治知识培训时，内容未更新，医生 对法定传染病知识了解不够全面，对新传染病防治法未能熟炼掌握，如临 床医生对乙肝、肺结核、感染性腹泻、手足口病、出血热等因诊断原因造 成的漏报卡是造成医院高漏报率的主要原因。 n 2、部分医务人员对慢性传染病和传染病复诊病例报病要求不清，误以为 在外院就诊过的病人到本院就诊也称为 “复诊 ”，并据此对所谓 “复诊 ”的传 染病病例不进行报告而导致漏报；而且，一些医院以为慢性传染病只要以 前报告过现在就不需要进行报告，而忽略了 “慢性传染病本年度至少报告 一次 ”这个前提。 n 3、部分医务人员对传染病名的书写不够规范，易造成传染病与非传染病 的混淆，以致非传染病错报为传染病。如部分医生对体检中发现的健康携 带者诊断为 “乙肝 ”后没有填写传染病报告卡，部分医生诊断 “腮腺炎 ”而不 报卡，中医诊断为 “风疹 ”而认为是中医诊断，非传染病诊断。 传染病疫情管理人员业务水平仍需提高 n 1、 传染病疫情管理人员自查工作不落实 q 自查频次与力度不够，缺少自查记录。传染病漏报的主要原因为临床医 生诊断出传染病但没有填写传染病报告卡、也没有填写传染病登记本， 而传染病疫情管理人员只查传染病登记本而没有查门诊日志，未能发现 临床医生漏报。部分医院有电子门诊而诊断未规范化管理，仅靠输入传 染病诊断来进行病例检索，极易漏掉部分诊断不规范的传染病病例。 n 2、 传染病报告卡网上录入与核查工作欠认真 q 主要表现在网上资料与医院传染病报告卡内容不相符、疑似病例订正不 及时 (报告系统规定疑似病例必须 20天内完成订正 )，发现有修改传染病报 告卡 “发病时间、诊断时间 ”的现象。 n 3、传染病疫情管理人员兼管事情太多： q 调查显示： 50人里有 33人疫情管理工作只占工作总量的 50%及以下，难 以按质按量完成传染病自查工作。 传染病订正、实验室结果录入不落实 。 部分医院电子门诊日志或电子传染病报告不完善 n 例如病例诊断可由医生自己自由填写，很不 规范，有时一种疾病可有上十种诊断表达方 式； n 一些疾病的模糊诊断容易被现场考核专家认 为是漏报； n 电子版门诊日志无法按病种查询； n 发现传染病病人不能提醒； n 发现重点传染病不能提示等问题 ； 肺结核专网与大疫情网存在较大矛盾 n 1、肺结核报告卡出现较多迟审现象。 n 2、大疫情系统要求每天查重报卡并删除本年度非首次报 告卡，但肺结核专网要求保留到各结防所治疗的病人资料 ，造成较多的肺结核重复报告卡。 n 3、医院在大疫情系统录入传染病报告卡时 “诊断时间 ”精确 到小时，但该卡片在肺结核专网经过修改补充后 “诊断时间 ”只能精确到日期，因两个网的差异引起迟报。 n 4、在肺结核专网排除肺结核的报告卡，在大疫情网显示 的是 “其它疾病 ”而不是删除卡。 指标五、生物安全 n 内容：医院实验室生物安全管理符合相关规范 要求。 q 病原微生物检测实验室的生物安全； q 生物标本的处理； q 病原检测实验室的生物安全管理； q HIV初筛实验室的安全 n 考核办法：现场检查和查看记录 医疗机构的薄弱环节 常见问题 n 病原微生物检测实验室生物安全制度缺乏； n 部分医院病原微生物检测实验室分区不规范 ，标示不明晰； n 部分医院病原微生物检测实验室生物安全管 理存在较大漏洞； n 部分医院生物标本管理、流转程序存在较大 的问题； n 部分医院实验室人员生物安全意识和行为不 规范。 指标 6：医疗废弃物管理与医院污水排放 n 内容：医疗废弃物、医源性污水的处理排 放符合国家有关要求。（收集 -运送 -暂存 - 处理） n （ 1）有医疗废弃物相关管理人员，负责医疗废弃物 的收集、运送、暂时贮存和处置等环节的工作人员应 接 受过专业技能培训，并有有效的职业卫生防护措施 。 n （ 2）医疗废弃物的收集按照 医疗废物分类目录 分类进行收集，同时按照 不同类别分别放置 于符合 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定 的包装物、容器内。 n （ 3）医疗废弃物的运送按照规定的时间、路线和要求，由 运送 人员用专车 将其从产生地点送至暂时贮存的场所，并 进行登记。医疗废弃物专用周转箱（桶）符合 医疗废物 专用包装物、容器的标准和警示标识的规定 的要求，运 送车辆符合 医疗废物转运车技术要求 的规定。 n （ 4）医疗废弃物暂时贮存的场所与生活垃圾存放地分开， 有警示标识，有防雨淋的装置，有防鼠、防虫、 防盗 和清 洗消毒设施。医疗废弃物暂时贮存的周转箱（桶）符合 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定 的 要求。医疗废弃物暂时贮存的时间 最长不超过 48小时 。 n （ 5）医疗废弃物的处置符合 医疗废物集中处置技术规范 的要求。 n 内容 2：医源性污水的处理执行卫生部 消毒技术规 范 、 医院污水处理设计规范 和 医疗机构污水 排放要求 的有关要求，严禁医疗机构将未经处理或 达不到排放标准的污水排入生活饮用水水源卫生防护 地带内。具体应符合下列要求： q 医疗机构应建造污水处理站。污水处理站应与病房、居民区 等建筑物保持一定的距离。不需要污水处理的小型医院建消 毒池即可。 q 医疗机构对含有放射性、重金属及其他有毒有害物质的污水 必须单独收集处理，达到排放标准后方可排入城市下水道。 q 医疗机构污水消毒工艺符合 消毒技术规范 的要求，选用 的消毒剂安全有效。 q 按照 消毒技术规范 的要求，定期开展污水中总余氯、粪 大肠菌群、致病菌等有关指标的监测工作。 科室交接记录齐全 制度上墙 垃圾暂存间有防鼠板 地面光滑易清洁、安装紫外灯， 有防蚊蝇装置 用含氯消毒剂消毒污水时接触池测定总余氯 每天不少于两次，粪大肠菌群一个月一次， 沙门氏菌一个季度一次，志贺氏菌半年一次 指标 7：重大传染病防控 n 无院内感染引起的重大疫情或导致的死亡事故。 q 院内感染控制的制度； q 院内感染主动监测，目标监测； q 耐药菌监测 q 救护车消毒与记录 n 参与重大传染病疫情防控 q 登革热 q 霍乱 q 乙肝 q 鼠疫 q 人感染高致病性禽流感 q 艾滋病 n 考核方式：查阅资料与现场检查 其他相关需要注意的项目 n 全员传染病知识培训（需完整的记录）； n 突发公共卫生事件处置演练； n 新生儿科、产科的乙肝疫苗接种记录要完整、接种符 合规范要求，疫苗进货渠道合法，记录完整。 n 医务人员职业暴露预防相关内容。 第三部分 资料整理 通用资料 n （一）、基本情况卷 单位基本情况（简介包括科室的人员设置、设 施、功能等内容） n （二）、组织管理卷 1.爱卫、创卫领导小组和责任分工文件。 2.爱卫、创卫工作网络和人员名单。 n 3.爱卫、创卫年度计划、总结。 4.开展爱卫、创卫专项活动的方案、小结。 5.爱卫、创卫活动照片集 n （三）传染病防治卷 一、感染性疾病科和传染病预检分诊点。 n （一）传染病管理 q 有传染病管理部门和人员名单。 q 有传染病科或组设置文件、运行情况和专业人员资料。 q 有健全的突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度（包括报告卡、总 登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩等制度）。 q 传染病疫情报告管理有关资料。 q 传染病防治专项经费资料。 q 全员传染病培训资料。 q 感染科室工作人员的培训和考核资料。 n （二）控制院内感染工作 q 管理部门和人员名单。 q 控制院内感染制度。 q 控制院内感染有关报表。 q 自查自检记录和有关部门监测资料。 q 消毒记录、空调和通风设备清洗制度和清洗记录。 n （三）预检分诊和感染性疾病科运行记录 q 1.门诊日志 q 2.发热病人、肠道病病人就诊登记本； q 3.采样记录； q 4.物资清单和补充记录 二、县级以上医疗机构和中心卫生院实行传染病和突发工公 共卫生事件网络直报，疫情报告及时，处理规范，医疗机构 法定传染病漏报率低于 2%。 1、有传染病和突发公共卫生事件报告、管理的有关规章制度