医学精品课件医疗纠纷防范及法律责任（93p）

医疗纠纷防范 及法律责任 徐 玲 重庆医科大学附属第一医院 引言：医疗环境形势严峻 n 医疗纠纷呈上升趋势，备受公众关注 n 新闻媒体也热衷于医疗纠纷的报道，损害了医 院、医务人员的形象 n 暴力索赔处处可见，职业 “ 医闹 ” 群体出现 n 相关法律法规欠完善，且存在地域差异 n 鉴定缺乏监督机制，随意性大，医院及医务人 员的利益严重受损 震惊世界的医务人员全副武装上班 (2006年深圳市平湖山厦医院 ) 据全国省级卫生行政部门不完全统计 2002年，全国发生严重扰乱医疗秩序事件 5093件， 打伤医务人员 2604人，医院财产损失 6709万元 2004年，全国发生该类事件 8093件，打伤医务人员 3735人，医院财产损失 1.24亿元 2006年 110月，此类事件增至 9831件，打伤医务人 员 5519人，医院财产损失 2.04亿元 福建南平市第一人民医院医务人员 福建南平市第一人民医院医务人员 医疗纠纷特点 n 无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少 n 协商解决多，经鉴定、司法解决少 n 外科纠纷多，内科纠纷少 n 恶性事件多，有理有节少 “ 四多四少 ” 医方原因 维权意识 悬殊 沟通不足 忽视患方知情选择同意权 盲目自信 对病情缺乏了解、估计不足 责任心 不足 服务态度 差 违反诊疗护理常规、规程 管理环节不完善 病历书写不规范、病程记录不及时、不完善 患方原因 维护自身权益意识增强 对医疗服务质量的要求不断提高，期望值高 借助纠纷实现经济目的 患方不积极配合治疗，如因经济原因遗弃患者 、不履行医嘱、私自外出等 职业 “医闹 ”群体出现 社会矛盾的转嫁 其他方面原因 媒体对医疗纠纷案件不实、夸大的报道，损害医院 及医务人员形象 相关法律法规仍不够完善、各地方适用法律法规不 一致 国家对卫生事业投入不足，扶持少 部分案件法院判决医疗机构赔偿额度偏高 医学科学的局限性、高风险性 法律责任 n 民事责任 n 行政责任 n 刑事责任 如何防范医疗纠纷 乡镇卫生院是农村三级医疗保健网的中心枢 纽，是广大人民群众身体健康的根本保障。由于 其条件限制，人员素质参差不齐，发生医疗纠纷 的可能性较高，加之经济赔偿的能力有限，一起 医疗纠纷可以使卫生院走到破产的边缘。因此， 如何减少和防止医疗纠纷的发生是乡镇卫生院每 一位管理者不得不面对的问题 如何防范医疗纠纷 系统化医疗安全管理 提高医疗质量保障医疗安全 医疗安全 依法行医 典型案例中 吸取教训 学法 懂法 守法 中华人民共和国（卫生） 法 律： 10部 行政法规： 32部 部门规章： 92部 中华人民共和国 执业医师法 参加执业医师资格考试的条件 本科学历 试用期满一年 获医师资格证书 卫生行政部门申请注册 获医师执业证书 注册后在医疗、预防、保健机构中 按照注册的执业 地点 、执业 类别 、执业 范围 执业 未经医师注册取得执业证书，不得 独立 从事医师执业活动 医师 变更执业地点、执业类别、执 业范围等 注册事项的，应到准予注册的 卫生行政部门办理变更注册手续 但是，经医疗、预防、保健机构 批准的卫生支农、 会诊、进修 、学术 交流、承担政府交办的任务和卫生行 政部门 批准的义诊 等除外 医师执业注册暂行办法 （ 1999，卫生部）第四章第十六条 案例 1. 遵医附院非法行医案 2006年 5月 16日，贵州省遵义市汇川区人民法院 当庭宣判： “被告录用的医学院校毕业生唐修俊等人 在为原告诊疗时尚未取得执业医师资格，对原告作 医嘱时，医嘱单上均以医师名义签名，没有上级医 生签名，然后就交给护士用药输液。他们的行为已 构成非法行医，被告遵义医学院附属医院在本判决 生效后 10日内赔偿原告周世琼 267796.67元 医疗事故处理条例 患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料 、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的 其他病历资料 (主观记录复印问题 ) 疑似 输液 、 输血 、 注射 、 药物 等引起不良后 果的，医患双方应当共同对现场实物进行 封存 和 启封 ，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检 验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资 格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时， 由卫生行政部门指定 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封 存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供 血机构派员到场 案例 2.出生缺陷儿漏诊 n 右前臂 2/3以远缺如的婴儿出生 n 共进行 9次产前检查， 4次常规 B超检查 n 未尽检查义务，遗漏、疏忽致使未发现胎儿的存 在严重缺陷的异常状况，且未对原告及其胎儿作 产前诊断，存在检查遗漏、疏忽的过错，被告检 查行为与原告损害结果存在因果关系，应承但相 应的赔偿责任 n 赔偿共 41万元 条例 规定 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有异议的，尸检应当在 患者死亡后 48小时内 具备尸体冻存条件的，可以延长至 7日 经死者近亲属同意并签字 案例 3. （非具体案例） n 尸检告知义务 n 病程记录 -签字 n 病程记录 -不签字 ,证人签字 n 录音、录像证据 n 一个技巧 死亡病例封存袋 条例 规定不属于医疗事故的几种情形 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造 成不良后果的 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生 医疗意外的 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范 的不良后果的 无过错输血感染造成不良后果的 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 因不可抗力造成不良后果的 注意：并非并发症都能免责 并发症的免责条件 n 风险预见义务 是否已经预见到患者可能出现的并发症 n 风险告知义务 是否已将可能发生并发症的情形告之患者 n 风险回避义务 是否采取了相应诊疗措施以尽可能避免并发症发生 n 医疗救治义务 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大 案例 4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫 n 妊娠 41 5周要求终止妊娠入住松岗医院 n B超检查提示胎儿较大，胎头未入盆 n 建议行剖宫产术 n 孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂 ，丈夫签字试产 n 上台接产时胎心音突然减慢且不规则 ，加大氧流 量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新 生儿抢救准备 n Apgar评分 2分 ，实施抢救，抢救台保暖， 1小时 后新生儿有轻微抽搐 ，转院 案例 4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫 -医学会 n 松岗医院在产前未能明确诊断胎儿为 “巨大儿 ”，违反了 广东省乡镇卫生院产科诊疗常规 “催产素使用常规 ”中 “ 禁忌症 ”内第 4条 “巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫 产史者慎用 ”的规定 n 在使用催产素过程中缺乏严密观察，当出现 “胎儿宫内窘 迫 ”发生胎心减慢时，未及时停用催产素，亦未阴道助产 ，是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤的主要 原因 n 新生儿严重大脑损害和功能丧失主要与使用催产素不当有 关 n 巨大儿经阴道分娩也可能造成脑损伤 n 胎儿娩出后，院方的复苏抢救和转院时间选择并无不当之 处 n 一级乙等医疗事故 案例 4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫 司法鉴定 n 脑萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩导致脑性瘫痪和 继发性严重癫痫发作，且药物不能控制 n 三级伤残 法院 n 终审判决，判决被告赔偿原告 494680.88元 ；可在 后续治疗费确定后另行向被告主张 医疗机构 病历书写基本规范（试行） 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门（急）诊 病历和住院病历 医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的 合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务 人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己 制作维权证据；保管病历就是保护自己的钱袋子 关于病历的保管、质量与诉讼 n 病历（证据）的效力 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证 据，病历的有无及质量的好坏直接关系到 医疗侵权诉讼的成败 n 病历（证据）的保管 护士站是盗窃、骗取病历的重点目标 v病历（证据 ） 的书写 严格按照病历书写基本规范 要求书写病历 客观性 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料 完整性 及时性 在 规范 规定时间内完成，否则失去效力 准确性 合法性 关于病历的保管、质量与诉讼 养成遇特殊情况随时记录的良好习惯 重视记录上级医师对手术风险的评估 重视护理文书对医疗病历的补充作用 病历书写要有证据意识 把握急诊病历书写的关健部位 关于病历的保管、质量与诉讼 n 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律 文书转变 n 写病历就是在写法律证据 （打官司就是在打证据） 转变认识 病历的盲目 “整理 ” 1例 60万标的医疗诉讼案件中的突发状况 所有病历被指责为伪造 两份不同的病程记录 优秀的医学文件 -灾难性的法律文书 案例 5. 北京协和医院案例 医疗文书签字与同意医疗主体 规范第 10条对签字主体作了明确规定 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临 床医疗等 )，应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属 签署同意书，并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或关系人签署 医疗文书签字与同意医疗主体 案例 6. 未签手术同意书 右眼玻璃体积血、玻璃体增殖 性变并发性白内障。入院后行 右眼玻璃体切割右眼晶状体 切除人工晶体植入术（手术 同意书：右眼玻璃体切割术 + 充气术，手术记录：右眼玻璃 体切割右眼晶状体切除人 工晶体植入术） 术后，患者视 力恢复不佳，以白内障手术未 签署同意书为由起诉法院，法 院判决赔偿 6038.06元 病人安全目标 案例 7.手术部位错误 1 n 湖北通城县中医院 n 84岁，右股骨粗隆间骨折 n 主管医师手术通知书错写 左 股骨粗隆间骨 折开放复位内固定术，主刀医生在手术前 没认真核对 n 左腿拧进一根毫米的鹅头钉，植入了 一块钛合金钢板 手术 “南辕北辙 ” 病人无端受罪 ！ 案例 8.手术部位错误 2 n 湖北仙桃市第一人民医院 n 诊断左侧腹股沟疝 n 术后主刀医生告知其右侧腹股沟也有疝气，这次 手术做的不是左侧而是右侧 n 主刀医生胡某误将左侧手术做成了右侧手术 n 主刀医生胡某还曾涂改病历，将多处 “左 ”侧改成 了 “右 ”侧 “左右不分 ”离奇医疗事故 ！ 医院感染管理办法 典型案例分析一 案情： 2008年 8月 28日至 9月 16日，西安交大一附 院新生儿科共收治新生儿患者 94名， 9月 5日至 15 日，先后有 8名新生儿患者连续死亡。 9月 23日， 卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联 合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家 组一致认为， 8名早产新生儿死亡系院内感染所致 ，这是一起严重的院内感染事故 存在问题（卫生部通报） 1、 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 2、 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 3、 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 4、 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患 典型案例分析一 后果： n 院长、主管副院长撤销职务 n 医务部、护理部等有关职能部门负责人免去职务 n 科主任、护士长免去职务 n 巨额赔偿 典型案例分析一 典型案例分析二 案情 n 1995年 12月宫外孕阜南县某医院施行手术 治疗并输血 n 2002年以来，李兰出现体质明显下降，消 瘦、易感冒，对症治疗服药无效症状 n 2005年 2月 23日提取其血样感染艾滋病毒 典型案例分析二 结果 n 原告在被告医院住院手术输血有病历、配血单证 明 n 安徽省疾控中心的检验结果报告 n 被告方提供不出证明原告不系在该院输血感染的 证据，故应承担赔偿责任 n 赔偿原告共计 11.27万余元 典型案例分析 n 2005年 12月安徽宿州 “ 眼球事件 ” 导致 9人眼球摘除 n 2009年 3月天津市蓟县妇幼保健 院院内感染致 5名新生儿死亡 警钟不断敲响！不幸不能继续 ! 教训 重视和加强医院感染管理 严格遵守预防和控制医院感染 的各项规章制度 加强对医院感染重点部门、重 点环节的管理工作 典型案例分析 基层医院常见纠纷及原因 n 医患沟通不足 n 转诊不及时，延误治疗 n 违反医疗常规 n 误诊误治 n 忽视患者全身状况，漏诊误治 n 危重患者抢救不及时、不规范 典型案例分析一 案情： 女性患者， 42岁。因左侧腹股沟疝前往某 医院治疗。由于诊断明确，故未行任何辅助检查 。医生为其拟定了硅胶注射封闭治疗方案。治疗 前未与患者进行任何沟通，也未签定特殊治疗同 意书。注射时，患者感左下肢疼痛难忍、麻木， 告知医生，未停止注射。术后立即让患者离院。 因患者感左下肢疼痛、麻木加剧，并出现足背肿 胀，因此拒绝离院。此时医生仍未引起重视，反 而安慰患者说： “没有问题！ ” 随后患者左小腿出现肿胀，左足皮肤逐渐发 白，皮温下降，动脉搏动减弱。次日医院才意识 问题严重，建议患者转院。转至上级医院后因患 者左胫前后动脉急性栓塞出现左足趾全部缺血坏 死，被迫行了截趾术。术后患者遗留左胫前、后 动脉栓塞形成，需要长期溶栓、扩血管药物治疗 、随访检查，甚至有再次手术治疗的可能 典型案例分析一 鉴定： 1、医院存在未履行告知义务过错 2、违反操作常规 3、对可能出现的医疗意外缺乏防范意识与防范措施 4、术后观察、处理不及时，贻误救治时机 5、构成三级丙等医疗事故，医院承担完全责任 典型案例分析一 后果： 1、医疗费支付 9万余元 2、各种法定赔偿约 40万元 3、后续医疗费据实承担 教训： 1、医生应依法告知治疗风险，签订同意 书，由此可减轻责任程度，甚至全部免责 2、门诊特殊治疗术后必须进行观察或留院 观察，否则属违反诊疗常规 典型案例分析一 3、无力处理应及时告知转院、转诊，以 便减轻损害后果和责任程度 4、操作应严谨，发现异常时应立即停止 操作并作出处理 5、出现意外应积极处理或立即请会诊， 以便将损害后果降到最低 典型案例分析一 典型案例分析二 案情： 患者，女， 38岁。因恶心、呕吐 3 天（ 8月孕） , 于 2008年 4月 7日到某院门诊就诊， 初步诊断：呕吐待查？电解质紊乱。请妇产科会 诊，排除产科情况 ,测血压 110/80，考虑妊高症的 可能性不大，建议内科处理，遂收入内科住院治 疗。诊断： 1、急性胃肠炎； 2、妊娠糖尿病。 4月 10日因患者主诉胎动减少，于 4月 11日 B超检查示死 胎，于是请妇产科会诊后于 4月 15日转科治疗。病人 就此与医院形成医疗争议 分析： 1、作为妇产科医生未对产妇及胎儿作任何常规检查（无 胎心记录），思维局限在有无妊高征上，违背了首诊负责 制 2、内科医生由于知识局限，未意识到妊娠糖尿病可发生 胎儿死亡等严重不良后果，故而向产妇及家属进行沟通 3、在内科明知患者合并妊娠糖尿病后没有及时请会诊或 转院治疗，也没有对胎儿进行任何常规监测，从而导致死 胎不良后果出现 典型案例分析二 教训 应严格落实首诊负责制！ 对复杂疾病患者及时请会诊或转诊！ 典型案例分析二 典型案例分析三 案情： 患者许某，原发性肝癌、肝段切除术后住院 ，术后前 2次肝动脉插管介入化疗术顺利，第 3次介 入术前，患者因家庭矛盾对操作医师产生不信任， 但仍由该医师操作，术后恰逢患者肝癌指标 AFP升 高及 WBC 、 PLT下降，患方怀疑操作医师故意行为 所致，双方发生纠纷 结论： 这是一起不该发生的纠纷 教训 现代医疗模式已由生物医学模 式转变为生物 -心理 -社会医学模式 ，要求医生在医治病人时，不仅关 注患者生理疾病，还要了解患者的 心理及家庭社会背景，将患者作为 一个整体去看待 典型案例分析三 “系统系统 ”（ System） 医疗安全（医疗安全（ medical safety）管理）管理 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 医疗安全系统化管理 医疗安全管理思考一医疗安全管理思考一 人人 难难 免犯免犯 错错 ， 因此因此 错误不错误不 可避免可避免 医疗安全管理系统化管理 医 疗 错 误 发 生 的 模 式 医疗安全管理系统化管理医疗安全管理系统化管理 医疗安全医疗安全 不良事件是由一不良事件是由一 连连 串的串的 失误失误 所造成所造成 (乳酪理乳酪理 论论 ) Bad Dog？ or Bad System？ 医疗错误医疗错误 的的 发发 生生 大部分是人大部分是人 为为 的的 错误错误 医疗安全管理思考二医疗安全管理思考二 医疗安全管理系统化管理医疗安全管理系统化管理 大部分的大部分的 医疗医疗 不良事件並非因不良事件並非因 为单个为单个 人的疏忽或缺乏人的疏忽或缺乏 训练训练 大部分大部分 的的 医疗问题来医疗问题来 自自 系统系统 的失的失 误误 医院（无论大小）有必要建立并完善科医院（无论大小）有必要建立并完善科 学、严谨的医疗安全管理系统，使之能够有学、严谨的医疗安全管理系统，使之能够有 效地规范医疗行为提高医疗质量，从而避免效地规范医疗行为提高医疗质量，从而避免 医疗错误、减少医疗纠纷医疗错误、减少医疗纠纷 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 纠纷处理纠纷处理 医疗安全教育医疗安全教育 重视医患沟通重视医患沟通系统运行系统运行 制度体系制度体系 组织机构组织机构 医疗安全医疗安全 管理系统管理系统 业务培训业务培训 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 组织机构组织机构 三级管理机构三级管理机构 院院 -医院医疗安全委员会医院医疗安全委员会 科科 -医务科专（兼）职人员管理医疗安全医务科专（兼）职人员管理医疗安全 专业学科专业学科 -科主任全面负责科主任全面负责 制度体系制度体系 医疗工作制度医疗工作制度 医疗相关的法律、法规、规章与行政文件医疗相关的法律、法规、规章与行政文件 乡镇卫生院各项医疗工作制度乡镇卫生院各项医疗工作制度 以操作常规为依据的各科诊疗规范与操作流程以操作常规为依据的各科诊疗规范与操作流程 提示：制度成册，下发各科提示：制度成册，下发各科 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 医疗安全控制制度医疗安全控制制度 医疗核心制度医疗核心制度 病历质量管理制度病历质量管理制度 科主任责任制科主任责任制 其它医疗安全管理与奖惩制度其它医疗安全管理与奖惩制度 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 医疗投诉及纠纷预防、处理制度及措施医疗投诉及纠纷预防、处理制度及措施 预防预防 医患沟通、患者安全目标、安全教育、风医患沟通、患者安全目标、安全教育、风 险预警、重点患者上报及提前介入等险预警、重点患者上报及提前介入等 处理处理 处理程序、医疗事故与重大纠纷处理预案处理程序、医疗事故与重大纠纷处理预案 、专家讨论、处罚教育、信息反馈等、专家讨论、处罚教育、信息反馈等 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 系统运行系统运行 “三级监督控制网络三级监督控制网络 ” 医院、医务科、临床科室医院、医务科、临床科室 依照各项制度开展依照各项制度开展 全面安全管理与监督全面安全管理与监督 建立考评档案和合理的奖惩制度建立考评档案和合理的奖惩制度 各类人员职责明确、预防为主、层层把关各类人员职责明确、预防为主、层层把关 医疗安全系统化管理医疗安全系统化管理 严格按照程序（对内、对外）进行严格按照程序（对内、对外）进行 对外程序：对外程序： 受理、调查、沟通、处理四个阶段受理、调查、沟通、处理四个阶段 程序上墙、公开透明程序上墙、公开透明 对内程序：对内程序： 资料收集、内部讨论资料收集、内部讨论 总结教育与处罚执行总结教育与处罚执行 特殊情况特殊情况 ：对内程序可在对外程序未完结时启：对内程序可在对外程序未完结时启 动动 医疗纠纷处理医疗纠纷处理 （ 1 ） 对外处理对外处理 l 赔偿越少越好赔偿越少越好 l 影响越小越好影响越小越好 医疗纠纷处理医疗纠纷处理 （ 2 ） 涉及赔偿和较为疑难的纠纷处理涉及赔偿和较为疑难的纠纷处理 处理前一般需由医院组织律师、相关处理前一般需由医院组织律师、相关 专业专家进行讨论专业专家进行讨论 充分发挥临床科室及科主任的作用充分发挥临床科室及科主任的作用 临床科室全程配合临床科室全程配合 科主任至少参加一次医患沟通科主任至少参加一次医患沟通 医疗纠纷处理（医疗纠纷处理（ 3 ） 对内处理对内处理 目的目的 教育当事人、当事科室，警示其他人员教育当事人、当事科室，警示其他人员 注意注意 避免打击医护人员的积极性避免打击医护人员的积极性 形式形式 除经济处罚外，还应包括行政处分、总结教除经济处罚外，还应包括行政处分、总结教 育、整改提高等育、整改提高等 原则原则 依法、合理、公平、公正、公开依法、合理、公平、公正、公开 方式方式 制度化，以医院文件形式下发到各科室制度化，以医院文件形式下发到各科室 医疗纠纷处理医疗纠纷处理 （ 4 ） 医疗纠纷处理（ 5） 协商解决如何确保医院合法权益 协商解决的概念： 即通常所说的 “私了 ”，法律术语叫 “和 解 ”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关 争议的解决达成一致意见，其最终表现方 式是 “协议书 ”或 “和解协议书 ”。现实生活 中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得 到解决的 医疗纠纷处理（ 6） 案例 患者黄某被一块钢件砸伤右小腿及左踝关节 到当地卫生院手术。出院后半年到上级医院诊断 为：骨折对位欠佳、内固定失效，其原因是卫生 院手术时，将螺钉固定在其胫部关节间隙。此后 患者与卫生院签订了一份协议书，约定由卫生院 负担后续医疗费用，并补偿 4800元，同时医院要 求黄某以后不得再向其提出其他要求。后经过市 医学会的鉴定，卫生院被认定构成四级医疗事故 应对黄某负主要责任 医疗纠纷处理（ 7） 次年患者将卫生院告上法庭， 要求其赔偿更多 损失。由于双方以前签订的 协议书 致使患者 的索赔要求未能如愿。对此患者认为卫生院与其 签订协议时存在欺诈，协议内容显失公平。于是 患者再次向法院提起了诉讼， 请求法院撤销与卫 生院签订 协议书 经法院审理后认定，卫生院在得知其手术存在 失误后，作为医疗机构应当知道钢钉突入关节间 隙中的后果。卫生院与患者签订 协议书 ，未