医学课件内科合理输血

内科合理输血 广州血液中心 陈会友 合理应用血液和血液制品的定义 l 世界卫生组织（ WHO ）： 输注安全的血液制品以治疗可能导致病 人 死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治 的 疾病。 l 如果合理应用，输血能抢救生命和治疗疾病 ； l 但世界各地实际情况表明，输血的实施情况 在 不同的医院、不同的科室、甚至同一科室的 不 同医生间差别很大； l 说明血液和血液制品经常被不恰当地应用。 合理输血应注意的几个问题 l 临床合理输血主要责任者是临床医生； l 严格掌握输血适应证，不以 Hb作唯一输血指 标； l 制定合理输血方案，尤其是需要长期输血时； l 开展成分输血，提倡输注晶体、胶体液代用血 ； l 以药物及造血生长因子替代人源血液； 合理输血应注意的几个问题 l 尽量减少不必要的输血。 l 应用血液保护措施和技术； 如：自体输血、血液麻醉、控制性低血压技 术。 l 应用输血新技术； 如：白细胞去除、辐照、治疗性单采、病毒 灭活、凝血因子新产品等。 l 遵循国家有关临床输血的法规、指南实施输血 ； 合理输血应注意的几个问题 l 全血输注时代已逐渐被取代； l 成分输血已成主流，但百分率高而内涵不足 ； 原因：不熟悉其特点、合理剂量，应用时 机、输注方法、合适的患者等，限制了疗效 。 l 输血安全措施（血液核查、输血前检查、临 床监护） 评估输血的必要性（ WHO） 决定 输 血的因素 失血： 外出血 内出血 : 非 创伤 性：胃 溃疡 、脉管曲 张 、 宫 外 孕 创伤 性：胸、脾、盆腔 红细 胞破坏： 疟 疾、 败 血症、艾滋病 溶血 疟 疾、 败 血症、 DIC 心肺情况和 组织 供氧 生命体征、毛 细 血管再充盈、心衰、尿量、知 觉 水 平、心 绞 痛、呼吸困 难 评估输血的必要性（ WHO） 决定 输 血的因素 贫 血的 评 估： 临 床：舌、手掌、眼、指甲 实验 室： Hb、 Hct 病人 对 失血和 /或 贫 血的耐受力 年 龄 其它疾病： 肾 衰、心肺疾病、急性感染、糖尿病 预 期需要 输 血： 是 预 期外科手 术 或麻醉？ 出血正 继续 、停止或再 发 生？ 溶血正 继续发 生？ 需要回答的问题 l 为什么输血（输血目的或适应证）？ l 什么时候输血（输血时机与时间）？ l 输什么血（全血还是成分血）？ l 怎样输血（紧急还是常规，一次还是分次 ）？ 1、 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 2、 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受 Hb的降低。 * Hb及 HCT的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； * 无明显贫血症状者可暂不输血。 慢性贫血的输血原则慢性贫血的输血原则 3、 慢性贫血不存在血容量不足的问题， 有输血指征 者只能输红细胞，无须输全血。 * 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如： (1)有输血后发热者选用少白细胞的红细胞； (2)有输血后过敏者选用洗涤红细胞。 4、 慢性贫血病人的输血指征： (1) Hb 60g/L或 Hct 0.18伴有 明显贫血症状者 ； (2) 贫血较重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇 。 * 贫血越重，输血速度要越慢。 严重失代偿贫血的输血 急性失代偿的诱发因素： 1、需氧增加：感染、疼痛、发热、运动 2、氧供减少：急性失血 /溶血、肺炎 急性失代偿的体征： 意识改变、周围脉搏减弱、充血性心衰、 肝 肿大、周围血液灌注不足 (毛细血管再充盈 2 秒 )。 严重失代偿贫血的治疗： 1、积极治疗或控制诱发因素； 2、经面罩给氧； 严重失代偿贫血的输血 3、纠正液体平衡，注意防止发生或加重心衰 4、输血治疗 (1)首选红细胞而非全血，使容量和胶体渗透压 作 用达最小； (2)不要输多于需要的血液。如 1U红细胞足以改 善症状则不要给予 2U。 临床医生常被告知：没有病人仅需 1U的 血液，然而有些情况下， 1U输血可能是合适 的。 严重失代偿贫血的输血 (3) 严重贫血可因输血或其它液体促发心衰，如 必 须输血可 2 4h给 1U红细胞 ,并给予速效利尿 剂； (4) 评估输血效果，如重度贫血症状持续存在， 可 再输 1 2U； (4) 不必恢复 Hb浓度至正常水平，升高到足够改 善 临床症状的水平即可。 DIC的合理输血 v DIC是许多疾病发展过程中的继发性出血综合征 ； v 本病因广泛凝血与继发性纤溶造成血小板及凝血 因子大量消耗而出现凝血异常； v 临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征； v 积极治疗原发疾病是阻止 DIC发展的根本措施。 DIC的发病机制 1、外源凝血系统激活 创伤、手术、医疗操作 因子 肿瘤细胞，红、白细胞 组织因子类物质 蛇毒、昆虫毒素、羊水 组织因子样物质 2、内源凝血途径启动 v 感染，缺血缺氧，酸中毒等，导致血管内皮损 伤； v 某些细菌、内毒素、病毒、某些药物等； v 活化的血小板； 上述致病因素激活因子 。 DIC的发病机制 3、 血小板活化，促凝血反应 血小板活化后直接激活 因子 ； 活化后释放活性物质，如 PF3， 5-HT， TXA2 ； 4、 纤溶酶激活致凝血 -抗凝血失调进一步加重 纤溶酶激活因素： a激活纤溶酶原活化物； 凝血酶激活纤溶酶原； 外源和内源性物质，如细菌、病毒、内毒素 ； 血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂。 DIC的病理生理 1、微血栓形成 形成部位：肺肾，心脑，胃肠道，皮肤粘膜等 。 血栓类型：纤维蛋白血栓； 血小板血栓； 血小板 -纤维蛋白血栓； 血小板 -纤维蛋白 -红细胞血栓。 2、凝血功能异常 v 初发性高凝期； v 消耗性低凝期； v 继发性纤溶亢进期； v 微循环障碍 。 DIC的诊断 1. 有引起 DIC的原发疾病； 2. DIC的临床表现； 3. 实验室诊断依据； 4. 抗凝治疗有效。 DIC实验室检查 实验室检查 血小板计数 凝血酶原时间（ PT） 活化的部分凝血激酶时间（ APTT） 凝血酶时间（ TT）： 在确定有无 DIC中特别有帮助 纤维蛋白原：在分娩时正常浓度应为 4.0 6.0g/L 纤维蛋白原降解产物（ FDP） 如实验室试验均可进行，结果会显示： 凝血因子减少（所以所有的凝血试验是延长的） 低的纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物 低的血小板计数： 50109/L 在血片上可见破碎的的红细胞 DIC实验室检查 如不能做这些试验，可做下列的 DIC试验 1、取 2 3ml的静脉血放入一个清洁的玻璃试管内 （ 1075mm） 2、 将此试管握在你的拳中保温（即体温） 3、 4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块形成，然后 再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止 正常情况下凝块将在 4 11分钟形成，但在 DIC时 15 20分钟后仍为液体状态 DIC实验室检查 如怀疑有 DIC， 在 等候凝血试验结果 时， 不要延迟治疗 。 DIC常继发于原发性疾病，应该 针对 DIC的诱因直接治疗 （ 病因治疗最为重要 ） DIC的输血治疗 DIC的输血 1、如 PT或 APTT延长，患者正在出血： 用可得到的最新鲜的全血或红细胞替代红细胞的丢失 ， 新鲜全血含有纤维蛋白原和大多数其它凝血因子； 给予新鲜冰冻血浆，因其含有不稳定的凝血因子： 15ml/kg； 根据临床反应，重复给予新鲜冰冻血浆： 10 15 ml/kg ； DIC的输血治疗 2、如纤维蛋白原低或 APTT或凝血酶时间延长 ， 同时给予冷沉淀（供给纤维蛋白原和 因子） ： 1.5单位 /10kg； 3、 如血小板计数少于 50109/L， 患者正在出血 ， 同时给予浓缩血小板 1.5 2个治疗量 4、 对 DIC的出血患者不主张使用肝素 （ DIC早期 及 慢性 DIC例外）， 5、 AT- 浓缩剂 l 若 AT- 水平降至正常的 50% 以下，就应及时 补 充 AT- 浓缩剂； l 平均 1IU/kg的 AT- 浓缩剂可使血中 AT- 活性 升高 1% ； l 成人首次 1000IU， 以后 100IU/d， 连续 2 3d。 l 无 AT- 浓缩剂可用血浆，按每 ml含 1-2U计算 。 出血性疾病替代治疗注意事项 1、出血性疾病应避免输注所谓的 “新鲜血 ”来补 充所缺乏的凝血因子或血小板。 因 “新鲜全血 “所含的凝血因子和血小板 浓度低，难以达到止血所要求的有效治疗剂 量。 2、血液成分浓缩物输注前一般不作交叉配血， 同型输注即可。 如血液成分浓缩物中红细胞含量 5ml ， 则输注前应交叉配血； 凝血因子浓缩剂不必同型输注。 3、目前临床上还无相应血液成分浓缩物可治疗的疾病 或多种凝血因子缺乏者，可输注 FFP。 由于我国目前 FFP未作病原体灭活处理，输注后 有传播输血相关性疾病的危险，故应 严格掌握其输 注适应证，不可滥用。 4、血液成分输注剂量依据出血程度、所缺乏血液成分 性质和严重程度，以及所输成分的药代动力学特性 而定， 没有必要使之恢复到正常水平，只要能维持 机体所需止血水平的最低限度即可 (见表 4)。 5、应正确评价实验室检查的异常结果和临床征 象（如出血或血栓形成）之间的关系。因 异 常的凝血因子水平不总是伴有出血。 6、血液成分替代治疗过程中必须 监测其血中含 量变化和患者出血情况， 以决定其是否继续 应用或调整其使用剂量。 7、血液成分 预防性输注 （如血小板、因子 浓 缩剂等）仅 限于有潜在性出血危险的病人， 不可滥用。 8、如 血小板 20109/L， 虽无出血，但有 发热 、 感染，或存在潜在出