感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断

感染性心内膜炎与风湿性心脏炎 鉴别诊断 广东省人民医院 心内科 黎励文 感染性心内膜炎临床表现 n 发热： 见于 95%以上患者，为驰张热 n 心脏杂音： 见于 90%患者，返流性，杂音易变 n 外周 5大表现： 皮肤瘀点， Osler小结， Janeway损 害， Roth斑，甲下线状出血 n 脾大： 30%患者，与病程有关 n 贫血： 为轻 中度 甲下线状出血 Roth斑 Osler结节 Janeway损害 皮肤瘀点 感染性心内膜炎的细菌栓塞 感染性心内膜炎诊断 n 1995年 Duke标准 n 确定诊断： q 病理标准： 微生物、病理改变 q 临床标准： 2主， 1主 +3次， 5次 n 主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据（赘生物、新发 返流） n 次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生 物证据、超声表现 镜下微脓肿 急性感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 风湿热 n 风湿热是 A组溶血性链球菌 感染 -变态反应 -自身 免疫病 n 目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以 确定风湿热的诊断 初发风湿热的诊断标准 (1992年修订的 Jones标准 ) 主要表现 次要表现 心脏炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑 皮下结节 临床表现、关节痛、发热、试验室 检查 急性期反应物质增加：红细胞沉降 率、 C-反应蛋白、 P-R间期延长 支持先前 A组链球菌感染的依据 咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性 链球菌抗体滴定度升高 注： 1.既往 A组链球菌感染证据， 2.二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示 急性风湿热的高度可能性 链球菌性咽炎 皮下结节 环形红斑 风湿性心脏炎 n 全心炎 (Pancarditis) 心内膜、心肌、心包 n 风湿热的最特异表现 n 瓣膜炎 是风湿性心脏炎最特异性表现 n 二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣的腱索受累 n 二尖瓣关闭不全 是风湿性心脏炎的标记 n 无瓣膜炎时，心肌炎或心包炎可能不是风湿热引起 室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增 强，活动度好，周围见不规则点状云雾样附加回声 风湿性心脏炎超声改变 Aschoff小体 风湿性冠脉炎 风湿性二尖瓣狭窄 鉴别诊断 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 病因 细菌（草绿色链球菌、金葡菌等）等微生物直接感 染心内膜引起感染性炎症 A组溶血性链球菌感染 -变态 反应 -自身免疫病 病理 赘生物、脓肿 Aschoff小体 年龄 任何年龄 青少年多见 易患 因素 MVP、 RHD、 CHD、静脉药 瘾、瓣膜置换后 反复链球菌咽炎 病因病理 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 发热 弛张热 中低热，不规则 心动过速 常与体温平行 与体温升高不平行 心包炎 少见 常合并存在 心脏杂音 响亮粗糙，返流性，易 变性 柔和，相对固定， S1低 5大表现 皮肤瘀点， Osler小结，Janeway斑， Roth斑，甲 下线状出血 心脏炎、游走性关节炎 、舞蹈病、环形红斑、 皮下结节 周围器官栓塞 常见 无 脾大 30% 无 症状体征 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 贫血 轻 -中度 ,低细胞低色素 无或正细胞正色素 血象 WBC ， N% WBC ， N% ESR 轻 -中度升高 明显升高 咽拭子 草绿色链球菌 A组溶血性链球菌 血培养 75%85%阳性 常阴性 尿常规 红 /白细胞尿，菌尿 正常 IE与 RC实验室检查鉴别 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 ECG 基本正常 常见传导阻滞 LVEF 正常 中度受损 赘生物 阳性 阴性 心脏结构异常 常见 少见 心脏扩大 (LV) 无 常见 室壁、瓣膜不 规则回声 无 常见，云雾、斑片状 心电图、超声心动图 感染性心内膜炎 风湿性心脏炎 抗生素 大剂量、长疗程方有效 标准剂量 PG 水杨酸制剂 无效 有效（关节炎） 糖皮质激素 无效，甚至恶化 有效（心脏炎） 治疗反应 慢性风心瓣膜病合并风湿活动 n 杂音性质变化或新的病理性杂音。 n 近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。 n 新近出现各种心律失常。 n 心衰时血沉正常，控制后血沉增快。 n 近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。