哮喘讲座ppt课件

支气管哮喘 支气管哮喘概述 全球 3亿哮喘患者 哮喘发病率和严重程度不断增加 每年 18万患者死于哮喘 医疗费用非常高 哮喘是一种全球性的慢性疾患 我国： 逾 2千万哮喘患者 儿童：患病率 0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 【病因和发病机制】 引起 哮喘的致病因素 遗传因素 环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟 空气污染 。 呼吸道感染 职业致敏物质 食物和药物 导致哮喘恶化的因素 变应原 空气污染 呼吸道感染 运动和过度通气 气候变化 二氧化硫 食物、添加剂、药物 哮喘的危害 哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危 及生命 生长发育障碍 阻塞性肺疾患和慢性肺心病 目前 慢 性 哮喘治疗中存在什么误 区 仅在哮喘急性发作时使用支气管扩张剂 哮喘缓解期不使用或间断使用吸入 皮质 激 素 滥用抗生素 过敏性鼻炎与 哮喘 变态反应性鼻炎亦称为过敏性鼻炎，发病时表现 为鼻、眼发痒、喷嚏、鼻塞、水样鼻分泌物涟涟 等。 统计表明，支气管哮喘病人中，有过敏性鼻炎者 约占 56%-74%，而过敏性鼻炎病人的支气管哮喘发 病率大于 60%。 过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系比较密切，应该 积极预防和治疗过敏性鼻炎，以减少支气管哮喘 的发病率。 一个疾病两种表现。 病史 +临床表现 +肺功能及实验室检查。 “三性 ”，即哮喘症状的反复发作性，哮鸣音的弥 散性，气道阻塞可逆性。 咳嗽变异性哮喘的诊断。 分期：急性发作期、临床缓解期。 鉴别诊断 （一）心源性哮喘（下表） （二）慢性阻塞性肺病 （三）支气管肺癌 （四）肺嗜酸粒细胞浸润症 心源性哮喘 支气管哮喘 病史 冠心病、风心病等病史 过敏史、家族史 症状 混合性呼吸困难、白色或 呼气性呼吸困难 、间歇 粉红色泡沫痰 发作 体征 水泡音、哮鸣音 哮鸣音、过度充 气征 心脏增大、奔马律 无心脏异常体 征 影像学 以肺门为中心的蝶状或片 清晰，透亮度增加 状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气扩张剂 忌用 肾上腺素 吗啡 【治疗】 （一）消除病因 （二）控制急性发作 1. 受体激动剂 首选。 短 速效气雾剂：沙丁胺醇 ，特布他林； 短 迟效口服、控释剂：沙丁胺醇 ，特布他林； 长 迟效：班布特罗、沙美特罗； 长 速效：福莫特罗。 2.茶碱类 口服、缓控释片、静脉注射。 3.抗胆碱药物 溴化异丙托品气雾剂。 4激素吸入。舒利迭、信必可都保、布地奈德 、丙酸氟替卡松。 5.白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 6其他药物 酮替酚、曲尼司特、血栓烷 A2受 体拮抗剂等。 （ 三）危重哮喘的防治 1氧疗与辅助通气 2解痉平喘 受体激动剂 ； 氨茶碱； 抗胆碱 药。 3纠正水、电解质、酸碱失衡 补液； 纠酸； 纠正电解质紊乱。 4 抗感染 5激素 泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼 松琥珀酸钠。 6并发症的处理 对症 处理。 （ （四）缓解期治疗 锻炼、脱敏疗法、吸入糖皮质激素。 【预后】 哮病病因 外邪侵 袭 饮食不 当 体虚病后 情志失调 气不化 津 痰浊内 生 肝气郁 结 痰浊内 生 上干于 肺 脾失健 运 壅阻肺 气 聚湿生 痰 脾失健 运 宿痰内伏于肺 痰阻 气道 气道 挛急 肺气 上逆 哮病 哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰 阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆 所致发作性的痰鸣气喘疾患 哮病的病因是以宿痰内伏于肺为主，诱发因素 为外感、饮食、情志、劳倦。 哮病病理因素以痰为根本。 哮病总的病机为痰阻气道，气道挛急，肺气上 逆。 本病病位在肺，与脾肾关系密切。肺脾肾功能 失调，导致痰湿内生，伏藏于肺，成为哮病发 生的 “ 夙根 ” 。 哮喘中医诊断 中医诊断标准：（根据国家中医药管理局 1994年发布的 中 医病证诊断疗效标准 ） 发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张门抬肩，不能 平卧，或口唇指甲紫绀。 呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、 劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷 等先兆。 有过敏史或家族史。 听诊：两肺可闻及哮鸣音。 发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞 总数增高，分类中性粒细胞比例增高 痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。 胸部 X线检查，早期在发作时，可见两肺透亮度增加， 缓解期多无明显异常。 哮喘诊断 根据 2006年中华医学会呼吸病学分会制定的支气管 哮喘的定义、诊断及疗效判断标准 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触 变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 哮喘诊断 症状不典型 (如无明显喘息或体征 )应至少具备以下 1 项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 (FEVl) 增加 12，且 FEVl增加绝对值 200ml； 呼气流量峰值 (PEF)日内（或 2周）变异率 20。 符合上述条件者，可以诊断为哮喘 。 四、辨证论治 辩证要点： 辩发作期、慢性持续期与缓解期： （ 1）发作期：遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发， 出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症 状；随之喉中哮鸣有声，痰阻气道，呼吸急促， 甚则喘息不能平卧。 （ 2）慢性持续期：喘息、胸闷、气急、咳嗽、气 短时有发作，时轻时重，可伴有痰热、脾虚、血 瘀等证。 （ 3）缓解期：无典型症状，若病久反复发作，可 出现肺脾肾虚损症状。 2辩寒热虚实： （ 1）若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患， 发为寒哮，表现为痰稀白，不渴或喜热饮。 （ 2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患， 发为热哮，表现为气粗息促，痰稠咳吐下利，胸中烦热。 （ 3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者， 则为痰哮。 （ 4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁 而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止 时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。 （ 5）痰热内郁，郁久气滞络瘀，痰瘀互结，可发为痰瘀阻 肺证。 （ 6）本病乃邪实正虚之证，发作期以邪实为主，慢性持续 期多虚实夹杂，未发作时以正虚为本，出现肺脾肾虚损症 状。 （二）治疗要点 1发作时治标，祛痰利气。 2慢性持续期，标本兼治，祛邪扶正 3. 缓期治本，扶正为主，以温阳、滋阴、 调补肺脾肾为先。 辩证分型 发作期 （一）寒哮 临床表现： 主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞 。 兼次症：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫 状，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮；天冷或 受寒易发，形寒怕冷，或小便清长；或恶寒无汗 、身痛。 舌象：舌质淡，苔白滑。 脉浮紧或弦紧。 辩证分型 治疗原则：温肺散寒，化痰平喘 代表处方：射干麻黄汤加减 射干 1代、麻黄 1代、干姜 1代、细辛 1代、五味子 1代、半夏 1代、紫菀 1代、冬花 1代、大枣 1代。 射干、麻黄 开痰结，宣肺气； 干姜、细辛 温肺蠲饮； 五味子 收敛肺气； 半夏、紫菀、冬花 降气化痰； 大枣 和中并调和诸药。 辩证分型 加减应用： 痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻 肺涤痰，宽胸理气。 外寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。 面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活 血化瘀。 若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰 利肺以平喘。 若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩 、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。 久病，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神， 气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，为阴盛阳虚，本虚标实 ，可用苏子降气汤以温阳补虚，化痰降气。 辩证分型 热哮 临床表现： 主症：气急吸涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。 次症：咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚， 咯吐不利，烦闷不安，不恶寒、汗出，面赤， 口苦，口渴喜饮。 舌象：舌质红，苔黄腻。 脉象：脉弦滑或滑数。 治疗原则：清热宣肺，化痰定喘 代表处方：定喘汤加减 辩证分型 白果 1代、炙麻黄 1代、桑白皮 2代、款冬花 1代 、半夏 1代、杏仁 1代、苏子 1代、黄芩 1代、甘 草 1代） 麻黄 宣肺定喘； 黄芩、桑白皮 清泻肺热，止咳平喘； 白果 敛肺祛痰定喘； 苏子、半夏、杏仁、款冬花 降气平喘，化 痰降逆； 甘草 和中调和诸药。 辩证分型 加减应用： 1热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。 2若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺 祛痰。 3里热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁 以通府利肺平喘。 4. 表寒重，恶寒无汗者，加桂枝、生姜，加强解表散寒之 力。 5若外寒内热俱重者，可选用大青龙汤。 6. 若哮久热伤肺阴可用麦门冬汤加减 ,养阴清热，敛肺化 痰。 7. 肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等 补肾纳气平喘； 8肺气涌实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、地龙涤痰泻 壅。 辩证分型 浊哮 临床表现： 1、主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉 如曳锯，咯痰粘腻难出。 2、兼次症：呕恶纳呆，口粘不渴，神倦乏力，脘 闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。 3、舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔 厚浊。 4、脉象：滑实或弦、涩。 辩证分型 治疗原则：化浊除痰，降气平喘。 代表处方：三拗汤、二陈汤合三子养亲汤加减 （ 麻黄 1代、苦炒杏仁 1代 、 陈皮 1代、半夏 1代、茯苓 2代、甘草 2代、苏子 1代、白芥子 1代、莱菔子 1代） 三拗汤 降气平喘 二陈汤 理气化痰，运脾除湿 三子养亲汤 化痰降气平喘。 辩证分型 加减应用： 1.临证时可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤 痰。 2.痰黄稠，苔黄腻，加黄芩、黄连、鱼腥草以清 热解毒， 3.兼腹胀、便秘者，加大黄、芒硝通腑涤痰。 4.喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，加郁 金、川楝子、枳壳、沉香疏肝理气，降气平喘。 5.痰涎涌盛者，合葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。 6.意识蒙胧者，可合涤痰汤以涤痰开窍。 辩证分型 风哮 临床表现： 主症：哮喘反复发作，时发时止，发作时喉中哮 鸣有声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。 兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒 、喷嚏、咳嗽；或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶 风汗出；或伴形体消瘦，口干咽燥，面色潮红或 萎黄不华。 舌象：舌质淡或红而少津，苔薄白或无苔。 脉象：浮或弦细。 辩证分型 治疗原则：疏风宣肺，化痰平喘 代表处方：华盖散加减 （炙麻黄 1代、苏子 1代、杏仁 1代、茯苓 2代、陈 皮 1代、桑白皮 2代、甘草 2代） 炙麻黄 祛风宣肺平喘； 苏子、杏仁 降气平喘； 茯苓、陈皮 行气化痰； 桑白皮 泻肺平喘； 甘草 调和诸药。 辩证分型 加减应用： 1、外风引发者，可加蝉蜕、苏叶、僵蚕以加强祛风解痉 之力。 2、鼻塞、喷嚏、流涕重，加荆芥、防风、白芷以祛风散 邪。 3、胸闷或痛者，加瓜蒌皮、薤白、法夏以化痰宽胸。 4、喉中痰涌，倚息不得卧，可合用葶苈大枣泻肺汤以泻 肺除壅。 5、若因情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎（ 柴胡、白芍、防风、五味子、乌梅）加郁金、僵蚕、钩藤 、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。 6、因阴血亏损，虚风内动引发者，可用补肝汤（熟四物 加枣仁、木瓜、炙甘草）加钩藤、菊花、刺蒺藜等以滋阴 养血，潜阳熄风。 7、挟瘀者，兼见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩者， 可合桃红四物汤以活血化瘀。 辩证分型 慢性持续期 脾肺气虚，痰湿蕴肺 临床表现： 主症：气短畏风，倦怠无力，纳呆腹胀，喘咳痰 多，脉滑或沉。 兼次症：面色萎黄，自汗，平素痰多，易便溏。 舌象：舌淡，苔白或腻。 脉象：脉滑或沉。 辩证分型 治疗原则：益肺健脾，化痰平喘 代表处方：玉屏风散合二陈汤加减 （黄芪 1代、白术 1代、防风 1代、陈皮 1代、半夏 1代、茯苓 1代、甘草 1代） 黄芪 补益肺脾，益气固表； 白术 健脾益气，助黄芪益气固表； 防风 走表祛风，助黄芪实表固卫； 茯苓、甘草 健脾益气； 陈皮、半夏 理气燥湿化痰。 辩证分型 加减应用： 自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫。 气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生 脉散加黄芪、玉竹、北沙参益气养阴。 阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气 。 若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴 。 辩证分型 肺肾两虚，痰热阻肺 临床表现： 主症：动则气短，腰酸腿软，烦躁汗出，咳喘 痰黄或白粘，不易咯出。 兼次症：头晕耳鸣，喉中有痰声，或口干而粘 ，欲饮水，或颧红，烦热，汗出粘手。 舌象：舌红苔少。 脉象：脉细数或弦滑。 辩证分型 治疗原则：补肾纳气，清肺平喘 代表处方：六味地黄丸合麻杏石甘汤加减 （熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、 泽泻、炙麻黄、杏仁、石膏甘草） 麻杏石甘汤 清肺平喘； 六味地黄丸 补肾纳气。 辩证分型 加减应用： 1. 痰湿者，可加用二陈汤。 2. 热咳痰多者，可加黄芩、贝母、竹沥、 瓜蒌、半夏等。 3. 肾阴虚者加龟板、知母、黄柏。 4肺阴虚者加沙参、麦冬、百合。 5气不纳者加五味子、胡核桃、参蛤散。 辩证分型 痰瘀阻肺 临床表现： 主症：咳嗽、气喘，痰多色白，胸闷背痛，面 色晦暗，恶风背冷，易感冒， 兼次症：呕恶纳呆，神倦乏力，脘闷便溏，或 唇甲青紫。 舌象：舌暗伴有瘀斑，苔厚浊。 脉象：苔白，脉沉滑。 辩证分型 治疗原则：祛瘀化痰平喘 代表处方：桂枝茯苓丸合小青龙汤加减 （桂枝 1代、茯苓 1代、芍药 1代、丹皮 1代、桃仁 1代、炙 麻黄 1代、干姜 1代、细辛 1代、半夏 1代、五味子 1代、炙 甘草 1代） 前方偏于活血化瘀，后方偏于温肺化饮。 麻黄、桂枝 宣肺平喘，化气行水； 干姜、细辛 温肺化饮；五味子、芍药 敛肺止咳、 和养营血； 半夏 燥湿化痰，和胃降逆； 丹皮、桃仁 活血化瘀； 茯苓、甘草 益气和中； 辩证分型 加减应用： 痰白量多者可加橘红、杏仁、紫苑、白前、葶 苈子。 喘逆、胸闷甚者可加射干、前胡、厚朴、枳壳 。 胸背刺痛，面色晦暗者，可加丹参、当归、川 芎。 辩证分型 缓解期 肺脾气虚 临床表现： 主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度 哮鸣音，倦怠乏力，便溏，饮食不当易诱发。 兼次症：面色晄白或萎黄，自汗，怕风，易感冒 ，平素痰多，易泛吐清水，畏寒肢冷，或少腹坠 胀、脱肛。 舌象：舌淡、苔薄白。 脉象：脉细弱或虚大。 辩证分型 治疗原则：健脾补肺 代表处方：玉屏风散合六君子汤加减 （黄芪 1代、白术 1代、防风 1代、陈皮 1代、半夏 1代、党参 1代、白术 1代、茯苓 1代、甘草 2代） 黄芪 补益肺脾，益气固表； 白术 健脾益气，助黄芪益气固表； 防风 走表祛风，助黄芪实表固卫； 四君子汤 健脾益气； 陈皮、半夏 理气燥湿化痰。 辩证分型 加减应用： 1.自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫。 2.气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生 脉散加黄芪、玉竹、北沙参益气养阴。 3、阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气 。 4.若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子、干姜 以振奋脾阳。 5.若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。 6、若中气下陷，少腹坠胀、脱肛者，可用补中益 气汤加减。 辩证分型 肺肾两虚 临床表现： 主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不到， 咳痰质黏起沫，劳累后哮喘易发。 兼次症：腰膝酸软，头晕耳鸣；或畏寒肢冷， 面色苍白；或颧红，烦热，汗出粘手。 舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌红苔少。 脉象：脉沉细或脉细数。 治疗原则：补肺益肾 代