噪声作业职业健康监护及职业性听力损伤的诊断ppt课件

噪声作 业职业 健康 监护 及 职业 性听力 损伤 的 诊 断 n据统计，目前我国因职业接触噪 声的人数约 1000万，而我省的接 触人数则超过 100万，工业噪声对 人体的主要危害是听力损失。 n据 1034个工厂噪声 调查 ，噪声 污 染 85dB(A)以上的占 40%， 职业 噪 声暴露者高 频 听力 损 失 发 生率高 达 71.1%； 语频 听力 损 失 发 生率 为 15.5%。 n 2003年我院共做 4000余例纯音测听 ， n 2004年共做 7000余例纯音测听， 70 例声阻抗 n 2005年共做 10000余例纯音测听 ,声 阻抗 200例 n 今年纯音测听已突破 10000例，声 阻抗 250例 。 n 噪声性听力损伤诊断的例数日趋增 加，至今年 9月底 ,我院共接受噪声 听力诊断申请 128例，诊断观察对 象 31例，轻度职业性听力损伤 46例 ，中度 7例，重度 8例，噪声聋 1例 ，不能诊断 35例，申请鉴定 7例； 噪声损伤占我院职业病诊断的 16% 。 噪声 n 凡是不需要或不愿听的声音即噪声。人类生存 空间无时无刻不为各种各样噪声充满，除自然 界的噪声外，尚有人为的噪声。噪声已成为世 界七大公害之首。噪声对人的危害是综合的、 多方面的，它能引起听觉、心血管、神经、消 化、内分泌、代谢以及视觉系统或器官功能紊 乱和疾病。 其中首当其冲的是听力损伤，对内 耳的损伤为主。 这些损伤与噪声的强度、频谱 、暴露的时间密切相关。 耳蜗听频率分布 噪声听力损伤发病机制 n 1、机械破坏 蜗回间过度运动 n 2、代谢异常 毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭 n 3、血液障碍 血管运动机能失调，耳蜗血流降低 噪声作业 n指平均每周工作 40小时每年工作 50周（每天 8小时工作每周 5天） 的平均等效连续噪声级 85 dB（ A ） 的作业岗位。达不到 8小时及超 过 85分贝者按时间减半，噪声增 加 3分贝计算。如工作 4小时为 88 分贝。 日接触噪声 时间 (h) 卫 生限 值 dB(A) 8 85 4 88 2 91 1 94 1/2 97 1/4 100 1/8 103 最高不超 过 115dB(A) 工作地点噪声声级卫生限值 噪声作业依据 n其确定的依据在国际标准化组织（ ISO） 1971年公布了 0 45年间连续噪 声 A声级与听力损害的危险率关系表 （ ISO-R1999）， 该研究标准表明环 境噪声 80 dB（ A）， 其危险率为 0% ，而 85 dB（ A） 组，开始出现听力损 害危险率增加， 5年内为 1%。 听力损失 n针对单一具体频率的听阈而言，如 500Hz听阈为 10分贝，则说该频率 的听力损失为 10分贝， 6000Hz听阈 为 35分贝，则说 6000Hz听力损失 35 分贝。 听力损伤 n只是针对言语频率（ 500Hz， 1000Hz， 2000Hz） 的平均听阈是否 大于等于 26分贝，存在平均听阈 26 dB， 则说明出现听力损伤。不 针对单一频率，也不针对高频。 听阈 n 在规定条件下，以一规定的信号进行 的多次重复试验中，对一定百分数的 受试者能正确判别所给信号的最低声 压。信号的特性、它达到听者的方式 以及测量声压的地点都必须说明。听 阈一般用相对于 20P a分贝数表示， 一定百分数常取 50%。 注解 n纯音听阈是受试耳对测试频率的 纯音恰能听到的最轻的声音 , 按 GB 7583-87规定：某人的听阈是 指在规定条件下 ,以一规定的声信 号在多次重复试验中 , 有一半以 上的次数能确切地引起听觉的最 小声压级。 暂时性听阈位移 n暂时性阈移 (temporary threshold shift， TTS) 接触 噪声后在听觉疲劳的基础上产生 ，当与声源脱离接触后，可在不 同时间内完全恢复。 永久性听阈位移（ PTS） n 暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或 遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性 阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的 频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉 ，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴 露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐 加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍， 若扩及到 2 000 Hz、 1 000Hz、 500Hz时，会 出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤 ，一般在噪声暴露初 15年发展较快，以后平 缓，一般不致全聋 噪声聋 指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、 感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移 ，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长 ，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移 ，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅 表现在 3-6kHz产生轻度可完全恢复的凹陷 ，继续接触噪，听力曲线在 4-6kHz呈 V型 或 U型下降，占 70 98。一般双耳听力 曲线相似，近声源侧较重 。 感音性聋 n 耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感 音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力 损失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、 老年性聋、 Mnire病等。听神经病变以 肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无 气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分 辨力差、言语识别力低。 n 噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音 性聋。 n 传导性聋 n 外耳、中耳病变造成的听力损失。 n 气导 n 声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到 内耳的传播。 n 骨导 n 激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或 声音通过振动颅骨到内耳的传播。 传导听力损失程度 n 外耳道堵塞 30DB n 鼓膜扩音缺乏丧气 26.5DB n 听骨链 7.3DB n 圆窗相位消失 516.2DB n 如鼓膜和听骨缺失可损失听力 50DB 纯音听阈测试 n是通过观察、记录和分析受试 者对可控的纯音刺激的主观反 应来了解听觉系统功能状态的 检查技术。包括气导及骨导听 阈测听。 听力图 n用图或表的形式表示的，在规定 的条件下按规定的方法测得的， 受试耳在各测试频率上的听阈级 与频率级的关系。 耳科电生理检测 n 声 导抗 n ABR n OAE n 40HZ AERP n ASSR 声导（阻）抗（声导纳）测试 n 声导抗 Acoustic immittance 是声阻抗 声导纳的统称。声阻抗，阻尼和对抗； 声导纳：传导和接纳。声阻抗：声音在传 导过程中受到总的阻尼和对抗；声阻与摩 擦有关；声导纳指声能在传导系统中畅流 的情况；声导为克服摩擦阻力后通过的声 能；声纳为克服惰性和弹性后进入并被传 音系统接纳的声能。 测试项目 一、静态声导抗 Static acoustic immitanc 二、鼓室导抗测试 Tympanometry 三、声反射 Acoustic reflex 四、咽鼓管功能评估 n 声导抗测试常包括鼓室图、声反射、 咽鼓管功能等。优点为声反射的客观 性，不受意志支配，可鉴别非器质性 聋；比 “ 听阈 ” 低的水平如能引出声 反射，表示已听到声音；是非器质性 聋或夸大性聋的佐证；分析时应注意 重振现象，防止片面性。 n 声导抗测试具有客观性、多功能性、灵敏 度高，不需要特别屏蔽隔音设备，操作简 便、无创伤，易于接受，为整套测听的重 要组成部分，对测试结果应作综合分析， 才能发挥更大的诊断效能。 n 正常声反射阈在听阈上 75 95dB， 能引出 声反射，说明不存在器质性聋。 听觉诱发电位（ ABR） n 利用听觉系统对声、电刺激反应中所发生的电 变化过程作为客观指标来评估听力和判断病变 部位的方法。又称诱发反应测听。可根据刺激 后诱发反应的潜伏期、记录电极距神经发生源 的远近。诱发反应发生源和刺激率作不同的分 类，临床多根据刺激后诱发反应的潜伏期分类 。 临床应用 n ABR在听力学和神经耳科学临床应用较为 广泛，主要用于 1. 新生儿和婴幼儿听力 筛查：一般认为 30 35dB nHL能引出 ABR 反应可认为通过了听力筛选，如不能引出 反应，则告知其家长应定期复查。 2. 器 质性和功能性聋的鉴别：功能性聋者 ABR 各项参数是正常的， 但是要作出最后诊断 ，还应结合其他临床资料综合分析，首先 要排除脑干以上更高听觉中枢的病变。 ABR局限性： n 1. 短声声能主要集中在 2k-4kHz， 不能反 应低频听力； 2. ABR仅反应外周的听敏度 和脑干听通路的神经传导功能，不能代表 真实的听力。 3. ABR仅是听力学测试的一 种手段，不能在没有其他听力学结果的情 况下做出单独的临床解释，尤其是纯音测 听、声导抗测听、言语测听的资料，要力 求对 ABR结果作出准确的切合实际的解释 。 续上 n 4、 ABR只达到脑干水平，正常 ABR阈不能 反应皮层水平对声刺激的正常处理水平。 同样， ABR异常也不能肯定周缘听功能障 碍，如脑积水、脱髓鞘疾病可使 ABR消失 。 n 5、对中、低频区存在残余听力者， ABR 未能引出，应进一步推荐行 40HZ相关电 位或颅顶慢反应（ SVP）。 多频稳态诱发电位（ ASSR） n 刺激声由两个正弦波合成得到。一个是较高频 率的载频，一个是低频作为调幅率，由调幅率 对载频的振幅进行调制形成调幅音；调幅音的 能量集中在载频、载频 调幅率。由于调幅音 的声能量主要集中于载频及其偕频上（载频 调幅率），对基底膜的刺激部位相对较窄，因 此调幅音所诱发的的稳态反应是基底膜相应部 位受到特定频率的声刺激后兴奋所致；其频率 特异性好。 听觉稳态反应听觉稳态反应 (ASSR)如何产生 ? n 当耳朵听到信号 - 受刺激的主要载波频率便會会产生 反应 n 当耳朵听到调制刺激信号 - 听觉稳态反应便会以调制频率的速 度而产生 - 受刺激的耳蜗频率部位 (例如 :1000Hz) 便会以调制频率的速度 (例如 :100Hz) 而产生听觉稳态反应 ASSR 的特 点 n ASSR 可准 确 地 应 用 于听 力损失的 筛 查和 诊断 n ASSR 使用频谱分法对整个频率范围 (250-8KHz) 进行分析 n ASSR 的检测是客 观 自动 测试 n ASSR 可用来预测纯音听阈 (250-8KHz) n ASSR 对诱发电位的统计分析来预测听力图 n ASSR 是非侵入性测试，可记录睡眠中的年幼被试 n ASSR 测听不需使用镇静剂和麻醉剂 n ASSR 测听用的是窄带调频测试信号 n ASSR 能测试到 120dBHL(ABR 只能测到 100dBHL) ASSR 反应的准确效能 n ASSR 与行为测听听阈的平均差异只有 3-6 dB (sd 6-8 dB) n 对于轻微至中度失听在 250 至 500 Hz 的差异最大 n 对于严重至深度失听在 1000至 4000Hz 的的差异最 小 n 99%情况下 ASSR 听阈与纯音听阈的差值为 20dB而 82%情况下 的差值为 10 dB n ASSR电位的检测是自动的 n ASSR 反应比 ABR Tone Burst 爆发音测试时间较快 ASSR 临床应用价 值 n ASSR 是听力检测其中一种可靠重要的 手段 n 但仍需配合其他诊断检测方法 -耳声发射 OAE -脑干诱发电位 ABR, -多种频率中耳声阻抗 -行为测听 n 与 ABR比较， ASSR可以在 250 8000HZ较宽范围 给出声刺激；经计算机处理，可以转换为类似 听力图，直观性提高，但在正常听力组，多个 实验室得到的反应阈值略有差异，除 500Hz外， 基本在 10-20dB左右，婴幼儿要高一些。 n 载频音为持续音，所以刺激强度要大于 100dB， 由于刺激声强度高，对基底膜刺激有部位特异 性，因此可得到比 ABR高的阳性反应率。 耳声发射简介 n 耳声发射在职业噪声损伤中可以较易鉴别出 40dB以下听阈装聋者。其主要特点是反应阈与 主观感受阈基本一致，与记录系统灵敏度有关 （不能代表听阈），可重复性和稳定性， OAE时 域波形个体间变化较大，但同一个体较稳定， 听力损失超过 40dBHL， 记录不出 OAE， 灵敏度高 ， OAE有变化而纯音及 ABR无变化，女性引出的 强度高于男性， 3天内婴儿通过率约 85%。 n 耳声发射在 1000HZ、 2000HZ较易引出，在噪声 引起的听力损伤， OAE改变早于纯音听阈测听。 诊断基本要求 n 按诊断标准，职业性听力损伤依赖纯音听 阈的测试。纯音听阈是指绝对感觉阈的测 定，目的是了解受试耳对不同频率纯音的 听敏度 ,它包括气导听阈测试和骨导听阈 测试，是判定听敏度的、最基本的、标准 的行为测听法。 人员要求 n GB 7853和 ISO 8253还规定测听工作应由 合格的测试人员亲自操作或在他指导下进 行 ,合格的测试人员应参加过有关测听的 理论和操作的课程培训 ,经国家或其他有 权的机构颁发合格证书 测试前配合 n 为排除干扰 , 争取受试者最充分的配合， 应注意以下几点： 1.受试者提前 5min.来 到； 2.测试者和受试者都应坐舒适； 3.不 应受到无关事物的干扰； 4.受试者在测试 前应避免接触噪声； 5.经医生作过耳镜检 查； 6.耵聍栓塞已取出 (取耵聍后宜将测 听延退一般时间进行 )。 测试须知 n 测试人员在测试前应告诉受试者 :1.怎样作 出反应 ； 2.只要听到纯音 , 那怕很轻微 , 也要作出反应； 3.听到声音立刻作出反应 , 听不到时立刻停止反应； 4.一次只测一耳 , 两耳分别测 ； 5.音调的顺序，先测哪一耳 ，不要作不必要的活动， 6.如有不适可及时 提出中断测试； 7.说明听到（那怕再小的声 音）就按钮，听不到就立即停止按钮； 8.加 噪声时如何配合。 测试时要求 n 在检查时很重要的一点是不能让受试者看到检查 者，而检查者可观察到受试者的面部表情，单室 测听受试者坐在检查者的前方，二者成 90度角。 戴耳机前应把眼镜、头饰、助听器卸下来；耳机 和头之间的头发应拨开；戴气导耳机要先把耳机 头带先尽量扩展；把耳机膜片中心对准外耳道口 再收紧头带；要防止外耳道被压瘪（因压瘪外耳 道会出现比言语频率实际听阈差 15 20dB）； 骨 振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头 颅接触，如放在乳突上应在耳后最接近耳廓处而 又不接触耳廓；戴好耳机后休息半分钟开始测试 骨导一般注意事项 n 骨导 IA为零，骨振器置于一侧乳突给声 ，两侧耳蜗可受到相等强度的声刺激 n 理论上讲，测骨导就应在非测试耳加掩 蔽 n 但在临床实践中，当测试耳气骨导阈值 之差大于 10dB时，才加掩蔽 n 因为骨、气之间允许的差异各为 5 dB， 而且骨气导之差大于 10dB才有临床意义 n 由于骨振动器可引起振动触觉 n 应注意不将振动触觉误当成听觉 n 250Hz的振动触觉阈约为 40dB(乳突处 ) 或 30dB(额部 ) n 骨导振动器应避免接触耳廓 n 否则通过振动耳廓 , 可把声传至外耳道 n 在以下情况可考虑不测骨导： (1) 气 导听力正常，佳于 15 dB HL； (2) 除 高频 3k或 4kHz凹 陷 处 ，其他频率气导 听力正常 设备要求 n 听力计应符合 IEC 645（ 听力计）所规定 的要求制造，并按 GB 4854-84（ ISO 389 ）（ 校准纯音听力计用的标准零级）和 GB11669-89（ 校准纯音骨导听力计用的标 准零级）校准，由法定的计量部门出示合 格证书 耳听检验 n 每天开始测听工作前必须作 “ 耳听检验 ”, 即 “ 由一听力正常且有经验的主试者 至少在 3个衰减档仔细倾听各测试频率有 无失真 , 有无衰减器、开关的瞬态声 , 有 无来自听力计的其他不应有的声音 ”, 如 有 , 即应停止使用进行维修。 主观校准检验 n 每周至少作一次 “ 主观校准检验 ”, 即 “ 对一名每个测试频率的听阈级都不超过 25dB的听力稳定的受试者测一基准听力图 , 将该受试者于主观校准检验时的测试结 果与其基准听力图对比 , 如任一频率的听 阈级相差超过 10dB, 该听力计应停止使用 , 并进行客观校准检验或基本校准。 客观基础校准 n 每一年应进行一次 “ 客观基础校准 ” ，按 照国标 GB 4854-84和 IEO 645中有关 4型听 力计的要求进行校准 , 内容包括 :频率准 确度 ;谐波失真 ;声压级的准确度；在声耦 合腔或仿真耳上从耳机发出的声压级；在 机械耦合器上从骨振器发生的振动力级； 掩蔽噪声级；衰减器的档。 环境要求 n 测听室的环境噪声可直接影响测听结果， 测听室的隔音效果是设计建筑隔音室的关 键问题，它必须符合 GB 7583和 GB/T 16403中对测听室的最大允许环境噪声的 具体规定。 n 测试环境要求通风换气良好 (一般小隔声间 每小时换气 10次 )； n 应保持适宜的温度和湿度 (如 18 22, 和 相对湿度 40 60%)； n 如没有条件作声压级测量 , 可对环境噪声作 心理声学检定。 被测听人员确定 n 按照职业健康监护管理办法的规定，职业 健康监护包括上岗前、在岗期间、离岗后 及应急性职业健康体检。作为噪声职业危 害，同样包括上岗前、在岗期间、离岗后 及应急性职业健康体检。噪声作业按平均 每周工作 40小时每年工作 50周（每天 8小 时工作每周 5天）的平均等效连续噪声级 85 dB（ A） 来确定。 测听时机 n 鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移， 故应将受试者脱离噪声环境后 12 48h作 为测定听力的筛选时间。 n 若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪 声聋水平者，应进行复查，复查时间定为 脱离噪声环境后一周。 噪声作业职业健康监护 上岗前 在岗其间 离岗 上岗前职业健康检查 n 【 目标疾病 】 职业禁忌证： n 各种病因引起永久性感音神经性听力损 失（ 500、 1000和 2000Hz中任一频率的纯 音气导听阈 25dBHL） n 中度以上传导性耳聋 n 期高血压和器质性心脏病 n 【 检查内容 】 n 症状询问 n 重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋 、眩晕、以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退 、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、 乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外 伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素 、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、 多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨 酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精 、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳 炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒 、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘 、梅素等疾病史）、遗传史（如家庭直系亲属 中有无耳聋等病史）等 n 体格检查 n a. 内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的 检查 n b. 耳科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的 检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳 廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁 、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷 、粘连、溢液等 n 实验室和其他检查 n a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常 规、尿常规、肝功能 n b. 选检项目 声导抗、耳声发 射 在岗期间职业健康检查 n 【 目标疾病 】 n 职业病：职业性听力损伤 n 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年， 双耳 3000、 4000、 6000Hz中任意频率听力损失 65dBHL ） n 【 检查内容 】 n 症状询问 重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣 ，耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等 n 体格检查 同上岗前 n 实验室和其他检查 n a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图 n b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗、耳声发射 n 【 复查 】 纯音听阈测试结果异常者，尽快复查。 n 【 健康检查周期 】 一年 离岗时职业健康检查 n 是确定其在停止接触噪声时的健康状况 .如 果最后一次在岗位期间的职业健康检查是 在离岗前 90日内 ,可视为离岗时的检查 . 复查 n 脱离噪声 48小时复查纯音测听 n 脱离噪声 7天后再次复查纯音测听，声导 抗、耳声发射等 n 离岗时职业健康检查 n 【 目标疾病 】 职业性听力损伤 n 【 检查内容 】 同在岗期间 评价 n 1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血压 、器质性心脏疾病等 n 2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损 伤 n 3、处理意见待 是否调离、是否从事原工 作，提请职业病诊断等。 结果 1(8种 ) n 1双耳听力正常； n 2任一耳有听力损失，但双耳语频平均听阈 25dB； n 3 听力检查为传导性听力损失（或混合性 听力损失）； 有鼓膜穿孔或慢性化脓性中 耳炎者； 计算该耳 500Hz 、 1000 Hz 、 2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈 40dB 结论 1 n “未发现职业性听力损伤改变 ” 处理意见 1 “未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续 从事原工种工作 ” 结果 2 n4任一耳听力为感音神经性听力损失，且双耳 平均听阈 26dB； n5听力检查为传导性听力损失（或混合性听力 损失），且语频平均听阈 40dB； n6一年内双耳听力损失相差 3级以上者； n7任一耳听力为混合性听力损失，且该耳骨导 与对侧耳气导计算双耳平均听阈，如双耳平均 听阈 26dB。 n8任一耳听力为全聋。 结论 2 n “建议脱离噪声环境 7天后来院复查 ” 处理意见 2 n 经复查确诊后，仍属以下情况应列为职业禁忌 ，结论为： “不宜从事噪声工作 ” n 任一耳同时具备以下两个条件： 听力检查为 传导性听力损失（或混合性听力损失）； 计 算该耳 500 Hz 、 1000 Hz 、 2000Hz三个频率的 气导平均听阈，平均听阈 40dB； n 有家族性聋、听神经瘤、药物神经性聋、美尼 尔综合征等病史； n 重度以上噪声性听力损伤及噪声敏感者。 结论 3 n 以下情况不计算双耳平均听阈，结论为： “建议耳科专科诊治 ” n 双耳听力损失分级相差 3级或 3级以上； n 任一耳语频听力损失大于高频听力损失（ 如 DN2、 EA），且无传导性听力损失， 则计算该耳 500 Hz 、 1000 Hz 、 2000Hz三 个频率的气导平均听阈，平均听阈 40dB 。 诊断原则 n 根据明确的职业噪声接触史，有自觉的听 力损失或耳鸣的症状，纯音测听为感音性 聋，结合动态观察资料，现场卫生学调查 ，并排除其他原因所致的听力损失，即可 诊断。 年龄修正 n 纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性噪 声聋时，应考虑年龄因素，按 GB7582耳 科正常人 (18 70岁 )听阈级偏差的中值 (50 )进行修正。 n 若出现语频听力损失大于高频听力损 失或双耳听力损失分级相差为 3级或 3 级以上者，均应请耳科医生复查，以 排除其他致聋原因。 n 若听力较差耳的致聋原因与职业性噪 声无关，则不予计入，只可以较好耳 听阈值进行听力损失分级 。 n 当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈 提高符合职业性噪声聋的特点，并 且与传导性聋不为同一病因，可按 骨导听阈进行评定； n 若骨导听阈提高可能与传导性聋是 同一病因，则按对侧耳分级。同时 ，应结合以前定期体检的结果，综 合分析 。 鉴别诊断 疾病多 n诊断原则中所述的排除其他致聋 原因，主要包括：伪聋、外伤性 聋、药物中毒性聋、传染中毒性 聋、家族性聋、老年性聋、 Mnire病、突发性聋、迷路炎、 听神经病、各种中耳疾患等。 病史询问（感音性聋） n 遗传因素： AlportAmarlricCrouzon,etc n 孕期因素：胎儿风疹、早产、难产 n 药物因素 :奎宁、氨基糖甙类、速尿、酒精 、苯等 n 细菌因素、病毒因素：多数传染病，病毒 感染等 n 外伤因素 n 环境因素：地方性克汀病 大疱性鼓膜炎 n 突发耳痛，轻度听力障碍 n 鼓膜及临近外耳道充血，鼓膜后方血疱 n 流感史 分泌性中耳炎 n 听力减退，耳鸣，耳痛，胀满感，头位改 变听力改善。 n 鼓膜内陷及积液征 n 纯音测听为传导性聋，听力损失以低频为 主 n 声导抗测试平坦 B或高 负压 C 慢性脓性中耳炎 n 持续或间歇耳流脓，脓液可有味臭 n 耳闷、耳鸣、听力下降 n 分为单纯型、坏死型、胆脂瘤型 n 纯音测听为传导性聋 迷路炎（内耳炎） n 阵发性或 激发性眩晕 n 中耳炎病史 n 眩晕可伴恶心、呕吐 n 听力减退，传导性听力障碍 n 自发性眼震 美尼氏病 n 内 淋巴囊水肿 n 前庭功能障碍、眩晕 n 波动性感音神经性聋，初期低音调，反复 发作呈高频性，无波动。 n 多为单耳突然发生（ 8090%） 老年性聋 n 听力随年龄增长而逐渐衰退 n 从高频开始，向低频发展 n 也有从少年开始，纯音损失与言语测听不 一致，言语识别力差 听 神经病 n 原因不明的双耳缓慢进行性听力下降 n 1、纯音听阈测听为轻、中度感音神经性 聋， 2、低频听力损失使共性 3、言语听力差，不成比例低于纯音测听 4、 ABR及 OAE抑制 5、鼓室图正常，声反射引不出。 人数多 n椐北京对部分办公室人员的听力 调查，高频段听力损失 30dB分 贝的阳性率高达 30%，即使在未 接触噪声人群，有如此多人能达 到所谓的 “ 观察对象 ” 。 n3岁以内的新生儿约 3 有听力异 常 干扰因素多 n测听的主观性 难以控制 波动 n电生理检测的局限性 费 时 技术设备要求高 诊断步骤 n 1职业接触史的确认（车间工作位 8小时 等效连续 A声级测定）； n 2职业健康检查。重点在耳科检查，纯 音听力筛查（最好脱离噪声接触 48小时进 行）； n 3出现普通疾病不能解释地听力下降病 例，而且语频平均听阈达到听力损伤时， 在脱离噪声接触 7天后复查纯音听力测定 。 4听力复查后仍然出现语频平均听阈达 到听力损伤时，应提请职业病诊断。 n 5接受职业病诊断申请，办理相关手 续，住院进行试验性治疗。 n 6再次确认语频平均听阈达到听力损 伤后，进行声导抗检测，排除声反射正 常的个体，对听阈损伤 40分贝以下者， 可以考虑耳声发射检测。 n 7进行 ABR及 ASSR等相关检测，进一步 客观分析听力损伤的存在。 n 8做好鉴别诊断，确认并计算噪声 引起的语频平均听阈（注意年龄及性别校 正），评定听力损伤程度。 n 9定级。轻度听力损伤 26 40dB； 中度 听力损伤 41 55dB； 重度听力损伤 56 70dB； 噪声聋 71 90dB。 n 10 诊断报告书。 处理原则 n 观察对象、听力损伤及噪声聋者，应加强个人 听力防护。其他症状者可进行对症治疗。听力 损伤者听力下降 56dB以上，应配戴助听器。 n 对观察对象和轻度听力损伤者，应加强防护措 施，一般不需要调离噪声作业环境。对中度听 力损伤者，可考虑安排对听力要求不高的工作 ，对重度听力损伤及噪声聋者应调离噪声环境 。 n 对噪声敏感者 (即在噪声环境下作业一年内，听 力损失观察对象达 级及 级以上者 )应该考虑 调离噪声作业环境。 劳动能力鉴定 n 评定条件由于职业噪声暴露造成永久性听 力损失所致听力伤残者，排除其它因素引 起的耳聋或伪聋。职业噪声性听力伤残等 级评定，应在脱离噪声暴露环境一个月以 后进行分级。 n 四级 双耳听力损失 91 dB； n 五级 双耳听力损失 81 dB； n 六级 双耳听力损失 71 dB； n 七级 双耳听力损失 56 dB； n 八级机 双耳听力损失 41 dB或 一耳听力损失 91 dB； n 九级 双耳听力损失 31 dB或 一耳听力损失 71 dB； n 十级 双耳听力损失 26 dB或 一耳听力损失 56 dB。 现行标准中棘手问题 n1职业性听力损伤诊断标准 中有关噪声强度问题，不明确 。究竟多大强度，多长时间暴 露才是噪声听力损伤诊断的对 象不明确。 n 2职业性听力损伤诊断标准名称与诊 断分级存在混乱，既然是噪声损伤诊断 ， 5.1 轻度听力损伤 26 40dB； 5.2 中 度听力损伤 41 55dB； 5.3 重度听力损 伤 56 70dB。 在分级又出现 5.4 噪声聋 71 90dB问题。这一级别的出现，让人 联想到职业病名单中只出现噪声聋，以 为只有 5.4 噪声聋 71 90dB才是职业病 ，也不符合国际上通行的听力损失的用 法。同时也给冒诊和误诊提供了依据， 除非急性声损伤，职业性听力损失是一 个暂进性损伤，其听力损伤极少会超过 中度以上。 n 3标准中列出 4.2观察对象，各频率 听力损失均 25dB， 按附录 B的 B1章 判定听力损失在 I IV区 (级 )。在 I IV区 (级 )范围内者，均属观察对象。 这是明显错误，各频率听力损失均 25dB， 听力在正常范围，谈不上何 谓观察对象问题 。 n 4听力损伤分级中两点 a)任一耳听力损 失达 V级者，按附录 B的 B2章计算双耳平 均听阈，评定听力损伤及噪声聋。 b)凡高 频 (3000， 4000， 6000HZ)任一频率听力下 降 30dB， 可按附录 B的 B2章直接计算双 耳平均听阈，评定听力损伤。可以说两点 自相矛盾，有了 b点， a点完全多余， b点 条件比 a点宽松得多。 n 5检测手段和检测指标问题。由于经济 利益及各自不同的目的，对听力检测不配 合的情况比比皆是，听力夸大比较普遍， 对于一个技术性文件标准，对如何选用检 测手段及听力评估指标应有一个规范的方 法。 标准修订 n 新加坡有关噪声所致听力损伤的诊断： 双侧感音性听力损失； 排除其它原因 听力损失； 超过 10年噪声暴露（ 10 年）； 较好耳的 1、 2、 3kHz平均听力 损失 50 dB； 按较好耳评价； 需要 年龄校正。 n 我国军队军事噪声性听力损失诊断标 准及处理原则 GJB2121-94特点：首先 规定接触噪声标准为超过 GJB2和 GJB50 所规定的安全标准环境的作业人员；强 调气导听阈偏离基础听力图，即工作前 后对比性；不再提听力损伤的概念，也 不提噪声聋，全部按听力损失归一分级 ；听力损失分级为 6级